Cuprins

Introducere

Scopul documentului

Generalitati

Sabloane

Reguli

Tipuri de date

Vocabulare

Entitati

Documente

ClinicalReferralDocument
ConsultationDocument
DESClinicalDocument
HomeCareReferralDocument
HospitalAdmissionDocument
InpatientDischargeDocument
LaboratoryReferralDocument
MedicalDevicesReferralDocument
MedicationPrescriptionDocument
OutpatientDischargeDocument
PrimaryCareConsultationDocument

Sectiuni

AdmissionEvaluationSection
AdultPhysiologicalHistorySection
AllergiesSection
AmbulatoryMedicationAdministeredSection
BirthSummarySection
ChildPeriodicAssessmentSection
ChildPhysiologicalHistorySection
ChronicDiseasesSection
ClinicalReferralSection
ClinicalServicesSection
ClinicalTrialSection
ConsultationDiagnosisSection
ConsultationRecommendationsSection
CurrentDiseaseHistorySection
DischargeLetterSection
DischargeSummaryDetailsSection
DischargeSummarySection
FamilyHistorySection
HomeCareReferralSection
HospitalAdmissionDiagnosisSection
HospitalAdmissionSection
HospitalMedicationAdministeredSection
HospitalServicesSection
HospitalizationDiagnosisSection
ImmunizationsSection
InpatientDiagnosisSection
IssuedClinicalReferralSection
IssuedHomeCareReferralSection
IssuedLaboratoryReferralSection
IssuedMedicalDevicesReferralSection
IssuedMedicationPrescriptionSection
LaboratoryReferralSection
LaboratoryServicesSection
MedicalDevicesReferralSection
MedicationPrescriptionSection
OutpatientDiagnosisSection
OutpatientEncountersSection
PersonalPathologicalHistorySection
ProceduresSection
ReceivedClinicalReferralSection
SocialHistorySection
VitalSignsSummarySection

Alte clase

AbortionsSummaryObservation
ActiveSubstanceObservation
AdmissionDiagnosisObservation
AdmissionEvaluationObservation
AgeObservation
AlcoholConsumptionObservation
AllergicReactionObservation
AllergiesSummaryReportedObservation
AllergyObservation
AmbulatoryMedicationAdministeredAct
ApgarScoreObservation
ArteriovenousFistulaObservation
AssignedEntity
AssignedPerson
AssociatedNationalProgrammeObservation
BirthAdmissionReasonObservation
BirthDetailsObservation
BirthWeightObservation
BodyHeightObservation
BodyWeightObservation
ChildPeriodicAssessmentAct
ChronicDiseaseObservation
ChronicDiseasesHistorySummaryObservation
ClinicalReferralAct
ClinicalServiceObservation
ClinicalServicesAct
ClinicalTrialDetailsObservation
ClinicalTrialDiagnosisObservation
ClinicalTrialDrugObservation
ClinicalTrialPrescriber
ClinicalTrialPrescriberRole
CoffeeConsumptionObservation
ConsultationDiagnosisObservation
ConsultationRecommendationsObservation
DeathDiagnosisObservation
DeceasedObservation
DiagnosisAfter72hObservation
DiagnosisObservation
DietObservation
DischargeDiagnosisObservation
DischargeLetterAct
DischargeLetterObservation
DischargePhysicianParticipant
DischargeRecommendationsObservation
DischargeSecondaryDiagnosisObservation
DischargeSummaryAct
DischargeSummaryObservation
DiseaseEvolutionReportedObservation
DiseaseOnsetReportedObservation
DiseasesHistorySummaryObservation
DispensedQuantityObservation
DrugAddictionObservation
DrugConcentrationObservation
FamilyEnvironmentObservation
FamilyHistorySubject
FamilyMemberDeathReasonObservation
FamilyMemberPathologyObservation
FetalHeadCircumferenceObservation
HeadCircumferenceObservation
HealthProviderRepresentedOrganization
HealthProviderScopingEntity
HematologicDiseasesSummaryObservation
HereditaryDiseasesObservation
HomeCareReferralAct
HospitalAdmissionAct
HospitalDischargeObservation
HospitalDischargePatientStateObservation
HospitalMedicationAdministeredAct
HospitalServiceObservation
HospitalServicesAct
ImmunizationAdministration
ImmunizationConsumable
ImmunizationManufacturedMaterial
ImmunizationManufacturedProduct
ImmunizationsHistorySummaryObservation
IssuedClinicalReferralAct
IssuedHomeCareReferralAct
IssuedLaboratoryReferralAct
IssuedMedicalDevicesReferralAct
IssuedMedicationPrescriptionAct
IssuedReferralAct
KnownDiagnosisObservation
KnownDiagnosisOrganizer
LaborAndDeliveryObservation
LaboratoryReferralAct
LaboratoryServiceObservation
LaboratoryServicesAct
MedicalDeviceLateralityObservation
MedicalDeviceObservation
MedicalDeviceProsthesisTypeObservation
MedicalDevicesOrganizer
MedicalDevicesReferralAct
MedicalProcedure
MedicalServiceResultAct
MedicalSpecialityObservation
MedicalTreatmentReportedObservation
MedicationAdministeredAct
MedicationAdministeredSubstanceAdministration
MedicationConsumable
MedicationPrescriptionAct
MedicationPrescriptionSubstanceAdministration
MedicationQuantityObservation
MedicationSubstanceAdministration
MenarcheObservation
MenopauseObservation
NationalImmunizationCalendarObservation
NewbornNutritionObservation
NonMedicalTreatmentReportedObservation
OutpatientEncounter
PharmaceuticalFormObservation
PharmacyParticipant
PhysicalExercisesObservation
PhysicianAssignedEntity
PhysicianParticipantRole
PhysicianPerformer2
PhysicianPlayingEntity
PregnancyEvolutionObservation
Prescriber
PrescriberRole
PrescriptionEncounter
PrescriptionTypeObservation
PresumptiveDiagnosisObservation
ProceduresAct
ProceduresHistorySummaryObservation
ProstheticsSummaryObservation
RecommendedHomeCareServiceObservation
RecommendedHomeCareServicesOrganizer
RecommendedServiceObservation
RecommendedServicesOrganizer
RecordTarget
ReferralAct
ReferralEncounter
RestObservation
ServiceCycleObservation
ServiceQuantityObservation
SickLeaveObservation
SmokingStatusObservation
SourcePhysicianParticipant
ThoracicCircumferenceObservation
TransmissibleDiseasesSummaryObservation
TransplantationHistorySummaryObservation
VitalSignsSummaryObservation
WorkConditionsObservation

Vocabulare

Note





 

Introducere

Scopul documentului

Acest document contine specificatii tehnice despre structura informatiilor tranzactionate in proiectul Dosarul Electronic de Sanatate, despre continutul acestora si descrie documentele medicale clasice din sistem transpuse comform standardului HL7 CDA, in vederea interschimbarii lor intre diferite sisteme informatice. Structurarea informatiilor tranzactionate se face conform standardului HL7 CDA.

 

Generalitati

HL7 (Health Level Seven) este una dintre organizatiile American National Standards Institute (ANSI) – Standard Developing Organization (SDOs) acreditate in domeniul medical. Cele mai multe SDOs produc standarde (specificatii sau protocoale) pentru domenii medicale particulare, cum ar fi tranzactiile referitoare la farmacie, aparatura medicala, imagistica sau contracte de asigurare. HL7 este un domeniu clinic si administrativ. Dezvolta specificatii, fiind un standard de mesagerie care permite comunicarea aplicatiilor medicale de a schimba intre ele date clinice si administrative.

Modelul de date pentru documentele clinice tranzactionate este conform HL7.

  

Ce este un CDA?

HL7 CDA (Clinical Document Architecture) este standard markup pentru documente care specifica structura si semantica documentelor clinice cu scopul de a fi trazactionat. Limbajul markup folosit pentru codificarea documentelor CDA este Extensible Markup Language (XML). Continutul documentelor este comform HL7 Reference Information Model (RIM) si se folosesc tipurile de date din standardul HL7 v.3.

Scopul CDA este standardizarea documentelor clinice pentru a putea fi tranzactionate. Un mare avantaj pentru CDA este posibilitatea de a oferi utilizatorului o vizualizare simpla si lizibila a informatiilor medicale.

Structura unui CDA

Un document CDA contine un element <ClinicalDocument>, care contine un antet (header) si un corp (body). Antetul indentifica si clasifica documentul, dar si ofera informatii despre autentificare, vizita si contextul clinic, pacient si despre furnizorul care ofera serviciile medicale. Corpul documentului contine raportul clinic, care poate fi structurat sau nestructurat; documentele structurate folosesc elementul <structuredBody> si unul sau mai multe elemente <section>. O sectiune CDA poate sa contina un singur bloc narativ, oricate elemente „CDA entries” (Entry Acts) si oricate referinte externe. Blocul narativ este specificat prin elementul <text>. Elementele „CDA entries” pot contine la randul lor alte elemente „CDA entries” si pot referi obiecte externe. Obiectele externe care pot fi referite sunt: imagini, alte proceduri sau observatii.

<ClinicalDocument>

    ... antet document CDA ...

    <structuredBody>

                    ... inceput corp document CDA ...

                    <section>

                                    <text>...</text>

                                    <observation>...</observation>

                                    <substanceAdministration>

                                                    <supply>...</supply>

                                    </substanceAdministration>

                                    <observation>

                                                    <externalObservation>...</externalObservation>

                                    </observation>

                    </section>

                    <section>

                                    <section>...</section>

                    </section>

                    ... sfarsit corp document CDA ...

    </structuredBody>

</ClinicalDocument>

Figura 1. Componentele majore ale unui document CDA

Fiecare element al unei sectiuni CDA este compus folosind unul din tipurile HL7 (a se vedea: Tipuri de date) si in cazul in care valoarea selectata este un cod (ex: CD, CE, CV, CS), urmatoarele informatii sunt furnizate:

Set de valori: Numele unui vocabular existent (ex: HL7 AdministrativeGender) sau numele unui vocabular propriu.

Sistem de codificare: Numele unui sistem de codificare recunoscut de HL7, cum ar fi: SNOMED, LOINC, ICD10, etc.

Valoare (fixata): In cazul in care se accepta doar un cod, se va insera doar valoarea lui numerica, precum si unele informatii despre acesta (numele conceptului, numele sistem de codificare din care provine, etc).

 

Sabloane

Sabloanele reprezinta seturi de constrangeri aplicate peste elementele din structura CDA, in scopul de a defini modul permis de reprezentare al unui document CDA cu un scop bine definit. Ele sunt organizate in acest ghid dupa tipul acestora, existand:

·         - Sabloane de document – capitolul „Documente”

·         - Sabloane de sectiune – capitolul „Sectiuni”

·         - Alte sabloane

In cadrul unui capitol, sabloanele sunt aranjate alfabetic. Sabloanele pot avea un sablon parinte („superclasa”). Pentru ca un document sau un fragment de document CDA sa respecte un sablon, trebuie sa respecte si sablonul parinte al acestuia (recursiv).

Utilizarea sabloanelor

Daca o instanta reprezentand un fragment sau un intreg document CDA contine o valoare pentru identificatorul de template (elementul <templateId>), atunci ea se supune sablonului identificat astfel, trebuind sa satisfaca toate constrangerile definite de sablon pentru a fi conforma cu acesta.  Identificatorul de sablon trebuie sa fie unic.

Creatorul documentului CDA poate aplica un templateId pentru a declara conformitatea cu un anumit sablon. Necesitatea aplicarii unui templateId pentru conformitate este definita in cadrul ghidurilor de implementare CDA.

Primitorul documentului CDA poate accepta sau poate refuza o instanta care nu contine un templateId valid.

 

Reguli

Sectiunile documentului CDA

Un document CDA este format din doua parti esentiale, antent si corp.

Antetul CDA-ului este continut in toate documentele CDA indiferent de tipul documentului, identifica si clasifica documentul si furnizeaza informatia la autentificare: vizita, pacientul si furnizorii implicati.

Corpul contine raportul clinic si poate fi o combinatie intre textul structurat si/sau elemente xml structurate. Fiecare sectiune din corpul documentului CDA poate fi doar text sau poate avea elemente discrete de date impreuna cu textul.

Cardinalitate

Rolul de cardinalitate exista pentru fiecare sectiune si fiecare element individual de date dintr-o sectiune. Cardinalitatea este reprezentata de 0, 1, 2 sau *, acesta din urma indicand cardinalitatea maxima. De exemplu 0..* indica o cardinalitate minima 0 si o cardinalitate maxima de oricate elemente.

Urmatorul tabel exemplifica diferitele tipuri de cardinalitate care pot fi definite pentru sectiuni si elemente de date.

Cardinalitate

Descriere

0..1

Sectiunea si elementele de date pot avea 0 sau o instanta

1..1

Sectiunea si elementele de date pot avea exact o singura instanta

0..*

Sectiunea si elementele de date pot avea 0 sau mai multe instante

1..*

Sectiunea si elementele de date pot avea 1 sau mai multe instante

2..2

Sectiunea si elementele de date pot avea exact doua instante

Severitate

Detaliile fiecarei sectiuni si fiecarui element de date dintr-o sectiune sunt definite prin intermediul unei constrangeri – care acopera cardinalitatea elementului si tipul de date pe care acesta trebuie sa il aiba. Constrangerea referitoare de element are un nivel de severitate - obligatoriu, recomandat sau permis.

Nivelul de severitate „obligatoriu” pentru o constrangere, aplicat unei sectiuni sau unui element de date n (ex: un element cu cardinalitate 1..* si tipul CE) indica faptul ca aceasta constrangere este o cerinta necesara pentru ca documentul sa fie conform cu sablonul definit. Ambele conditii – cea de cardinalitate si cea de tip – trebuie respectate pentru ca intreaga constrangere sa fie respectata. Neconformitatea cu sablonul este calificata ca „eroare”. Exemple: O constrangere obligatorie 1..1 cere ca un element sa aiba o aparitie si numai una. O constrangere obligatorie 0..1 permite aparitia a maxim unul element; lipsa elementului este acceptata, dar introducerea a 2 sau mai multe astfel de elemente este considerata eroare de conformitate cu sablonul. O constrangere obligatorie 1..* cere aparitia a cel putin unui element. Singurul caz de eroare este cel in care elementul lipseste (nu exista nici o instanta a lui).

Nivelul de severitate „recomandat” indica o cerinta care este de dorit a fi respectata. Chiar daca documentul nu respecta constrangerea, el este in continuare valid cu sablonul definit. Neconformitatea cu sablonul este calificata ca „avertizare”.

Nivelul de severitate „permis” indica o cerinta care ar putea fi respectata, dar optionala. Neconformitatea cu sablonul este calificata ca „informare”.

Tipuri de date

Fiecare element de date are un tip de data asociat. Urmatorul tabel indica descrierile HL7 ale tipurilor de date folosite in documentele CDA.

Tipul de date

Nume

Descriere

AD

Adresa postala

Adresa postala de acasa sau de la servici. O secventa ale partilor unei adrese, cum ar fi strada si numar, orasul, codul postal, tara.

ANY

Orice

Defineste proprietatile de baza ale fiecarui tip de date. Acesta este un tip abstract si nu poate fi instantiat. Fiecare tip concret este o specializare a lui ANY.

BL

Valoare booleana

Defineste o valoare logica cu doua posibilitati: adevarat sau fals. Ca orice alta valoare, poate fi si null.
Valori acceptate (regex): true|false

CD

Descrierea conceptului

Un CD reprezinta orice tip de concept avand un cod definit intr-un sistem de codificare (vocabular sau nomenclator). Un CD poate contine textul original sau fraza care serveste ca baza de codificare si una sau mai multe translatari in diferite sisteme de codificare. Un CD poate de asemenea contine calificari pentru descriere. De exemplu, conceptul “picior stang” este creat din codul “picior” si calificatorul “stang”. In cazuri exceptionale descrierea conceptului poate sa nu contina codul ci doar textul original descris in concept.

Restrictii de formatare valori (sub forma de expresii regulate):
  @code (caractere fara spatii): [^\s]+
  @codeSystem (identificator unic OID): [0-2](\.(0|[1-9][0-9]*))*

CE

Codificare cu echivalenti

Date codificate care contin valori codificate (CV) si optional valori codate din alte coding system-uri care identifica acelasi concept. Folosite cand coduri alternative ar putea exista.

Restrictii de formatare valori (sub forma de expresii regulate):
  @code (caractere fara spatii): [^\s]+
  @codeSystem (identificator unic OID): [0-2](\.(0|[1-9][0-9]*))*

CS

Valori codate simple

Date codate in formele lor simple, unde doar codul nu este predeterminat. Code system-ul si versiunea code system-ului este fixata in context unde apare valoare CS-ului.

Restrictii de formatare valori (sub forma de expresii regulate):
  @code (caractere fara spatii): [^\s]+
  @codeSystem, @codeSystemName, @codeSystemVersion, @displayName nu sunt permise.

CV

Valori codificate

Date codate specificand un cod si un sistem de codificare, optional si descrierea text a codului.

Restrictii de formatare valori (sub forma de expresii regulate):
  @code (caractere fara spatii): [^\s]+
  @codeSystem (identificator unic OID): [0-2](\.(0|[1-9][0-9]*))*

ED

Date encapsulate

Date care sunt intentionate pentru interpretarea umana sau pentru o procesare ulterioara in afara scopului HL7. Aceasta include text formatat sau neformatat, date multimedia sau informatii structurale definite de diferite standarde.

EN

Numele entitatii

Numele unei persoane, organizatie, loc sau lucru. O secventa de parti din nume cum ar fi numele sau prenumele, sufixul, prefixul, etc.

II

Identificatorul instantei

Un identificator unic pentru un lucru sau un obiect. Exemple sunt obiectele identificate pentru obiectele HL7 RIM, numele inregistrarilor medicale, Identificatorul cererii, Identificatorul unui element din catalogul cu servicii, numarul de identificare al vehicolului (VIN), etc. Identificatorii instantelor sunt definiti pe baza identificatorilor de obiecte ISO.

Restrictii de formatare valori (sub forma de expresii regulate):
  @root (identificator unic OID, de ex.: "2.16.840.1.113883.3.1"):
     [A-Za-z][A-Za-z0-9\-]* SAU
     [0-2](\.(0|[1-9][0-9]*))* SAU
     [0-9a-zA-Z]{8}-[0-9a-zA-Z]{4}-[0-9a-zA-Z]{4}-[0-9a-zA-Z]{4}-[0-9a-zA-Z]{12}

IVL

Interval

Un set de valori consecutive ale unui tip de date de baza ordonat. Fiecare tip ordonat poate fi baza unui interval. Nu conteaza daca tipul de baza este discret sau continuu. Daca tipul de baza este partial ordonat, toate elementele din interval trebuie sa fie elemente ale unui subset total ordonat.

IVL_TS

Interval de timp

Un set de informatii consecutive de puncte in timp.

Restrictii de formatare valori:
  @value, low/@value, high/@value (format din componenta pentru data calendaristica si componenta optionala pentru timp): aaaallzzoomm
   Componenta data calendaristica: aaaallzz
       - aaaa : patru cifre reprezentand anul (ex: 2013)
       - ll : doua cifre reprezentand luna (ex: 08)
       - zz : doua cifre reprezentand ziua (ex: 14)
   Componenta optionala de timp: oomm
       - oo : doua cifre reprezentand ora. Poate lua valori intre 00 si 23.
       - mm : doua cifre reprezentand minutul (ex: 45).
   Componenta de timp poate deveni obligatorie atunci cand acest lucru este specificat explicit in ghid.
   Exemple valide: 20130814, 201308141645

ON

Numele organizatiei

Un EN utilizat cand entitatea este o organizatie. O secventa de parti de nume.

PN

Nume personal

Un EN utilizat cand entitatea este o persoana. O seceventa de parti de nume, cum ar fi nume sau prenume, prefix, sufix, etc.

PQ

Cantitatea fizica

O cantitate dimensionata care exprima rezultatul unei masuratori.

ST

Caracter string

Un sir de caractere facut in primul rand pentru procesarea de catre calculator (sortare, indexare, interogare, etc). Folosit pentru nume, simboluri si expresii formale.

TEL

Adrese de telecomunicare

Un numar de telefon (voce sau fax), adresa de e-mail, sau alte locatii care folosesc echimpamente de telecomunicatii. Adresa este specificata ca Universal Resource Locator (URL) calificat de specificatiile timpului si care foloseste coduri care ajuta la deciderea carei adrese sa fie folosite la un moment dat si scop. A se nota ca spatiile din acest tip de date nu sunt valide, desi aceasta nu este momentan constransa de HL7.

TS

Timestamp

O cantitate care specifica un punct aflat pe o axa a timpului. Un punct in timp este adesea reprezentat de o expresie calendaristica. Nota: un IVL_TS (Interval Timestamp) trebuie sa fie total format, pentru ca un TS sa fie delimitat.

Restrictii de formatare valori:
  @value (format din componenta pentru data calendaristica si componenta optionala pentru timp): aaaallzzoomm
   Componenta data calendaristica: aaaallzz
       - aaaa : patru cifre reprezentand anul (ex: 2013)
       - ll : doua cifre reprezentand luna (ex: 08)
       - zz : doua cifre reprezentand ziua (ex: 14)
   Componenta optionala de timp: oomm
       - oo : doua cifre reprezentand ora. Poate lua valori intre 00 si 23.
       - mm : doua cifre reprezentand minutul (ex: 45).
   Componenta de timp poate deveni obligatorie atunci cand acest lucru este specificat explicit in ghid.
   Exemple valide: 20130814, 201308141645

Vocabulare

Vocabularele sunt listele de codificare, cunoscute si sub numele de nomenclatoare. In HL7 poarta numele de sisteme de codificare (coding systems).

O valoare dintr-un vocabular este identificata unic cu ajutorul a doua informatii:

Alte elemente necesare unei valori codate dintr-un vocabular:

Entitati

Entitatile sunt obiecte din lumea reala (persoane, sectii, etc), care trebuie identificate unic, dar care nu fac parte dintr-un vocabular predefinit deoarece sunt create de o anumita institutie.

Exemple de entitati in acceptiunea HL7 sunt: organizatiile, persoanele, departamentele, etc.

O entitate este identificata unic cu ajutorul a doua informatii:

Valoarea unui “root” reprezinta OID-ul (ex: 2.16.840.1.113883.3.270, obtinut de la http://www.hl7.org/oid/index.cfm) pentru modelele HL7 inregistrate. Pentru modelele proprii neinregistrare, valorea „root” este „2.16.840.1.113883.3.3368” - OID root pentru Casa Nationala de Sanatate, Romania.

Valoarea unui “extension” reprezinta identificatorul unic pentru entitate.





Documente

ClinicalReferralDocument

[ClinicalDocument: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.7.6]

Superclase: DESClinicalDocument

Acest document electronic se va utiliza pentru a transmite, catre sistemul DES, informatii medicale relevante din"Trimiterile clinice" emise ca urmare a actelor medicale. Trimiterile clinice se vor transmite imediat dupa ce au fost emise de medic.

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.7.6"
code1..1CEValoare:
fixa @code="57133-3" Trimitere clinica (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
confidentialityCode1..1CE Nivelul de confidentialitate
Documentele transmise catre DES sunt cele care au un nivel de confidentialitate "Normal", code="N".

Valoare:
selectie din Set de valori ConfidentialityCode
effectiveTime1..1TS Momentul crearii documentului original (@value - data crearii)
Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului. Aceasta data nu se refera la data transmisiei.

Exemplu: Se creeaza, in cadrul spitalului, o "Foaie de observatie clinica" la momentul internarii pacientului la data1. Se introduce in sistemul informatic al spitalului la data2. Se transmite in DES dupa ce a fost externat pacientul la data3. Data crearii documentului original care trebuie scrisa in effectiveTime este data1.

id1..1II Identificator intern al documentului CDA transmis (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator unic)

Identificatorul unic va fi generat de sistemul care transmite documentul si este de tip Globally Unique Identifier, reprezentat hexadecimal, cu o lungime de 32 digiti hexa. Sistemul DES va respinge un document care are acelasi identificator unic cu altul deja transmis.

languageCode0..1CS Limba documentului transmis va fi romana. Code="ro"
Valoare:
selectie din Set de valori HumanLanguage
setId0..1II ID set (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator set)
Se utilizeaza atunci cand documentul transmis face parte dintr-un set conform CDA. Situatia intalnita in sistemul DES este atunci cand se transmite un document clinic care inlocuieste un document transmis anterior in scopul de a-l corecta.

title1..1ST Numele documentului (a se vedea fiecare document in parte din acest ghid)
versionNumber0..1INT Numar versiune
Se utilizeaza in cadrul unui set.

authenticator0..*Authenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea documentului original. Acesta trebuie sa fie medic.
   >   signatureCode1..1CS Semnatura (@code="S")
Codul "S" indica ca semnatura persoanei in cauza este prezenta efectiv pe documentul original. Daca documentul original este in format hartie atunci vorbim de semnatura olografa, daca documentul original a fost creat in forma electronica atunci vorbim de semnatura electronica. Acest cod nu se refera la semnatura electronica a documentului CDA ci a documentului original a carui copie este documentul CDA curent.

Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TSData semnarii (@value - data semnarii)
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
author1..1Author Autor al documentul original. Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului.

Atunci cand un document clinic contine informatie creata de mai multe persoane se va alege una dintre aceste persoane, in functie de practica institutiei medicale. Recomandam alegerea persoanei care scrie cea mai relevanta informatie in document. Autorul este cel care isi asuma responsabilitatea privind continutul documentului original si trebuie sa fie medic.

A se vedea si Autheticator, LegalAuthenticator, DataEnterer.

   >   time1..1TSData crearii documentului (@value - data crearii)
   >   assignedAuthor1..1AssignedAuthor
       >   code0..1CESpecialitate medicala
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalSpecialities
       >   id1..1IIParafa medicului (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
custodian1..1Custodian Institutia medicala care detine si are in grija documentul clinic original.
   >   assignedCustodian1..1AssignedCustodian
       >   representedCustodianOrganization1..1CustodianOrganization
           >   id1..1IIIdentificatorul unic al institutiei medicale (CUI) (@root="CUI", @extension - identificator)
           >   name1..1ONNumele institutiei medicale
dataEnterer0..1DataEnterer Persoana care a introdus datele din documentul original in sistemul informatic al institutiei medicale.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
legalAuthenticator0..1LegalAuthenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea acestuia din punct de vedere legal. Acesta trebuie sa fie medic.

Reguli privind semnarea electronica a documentelor clinice CDA transmise in DES si legatura lor cu semnatarii documentului original:
1. Cel care semneaza electronic documentul clinc transmis catre DES isi asuma ca acesta este "conform cu originalul".
2. DES accepta documentul CDA daca semnatura electronica este facuta de "LegalAuthenticator" sau de unul dintre "Authenticators"
3. Daca autorul este cel care semneaza electronic documentul atunci acesta trebuie trecut fie in lista de Autheticators fie ca LegalAutheticator.

   >   signatureCode1..1CSSemnatura (@code="S")
Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TS Data semnarii (@value - data semnarii) documentului original. Nu reprezinta data semnarii elelectronice a documentului clinic CDA transmis catre DES.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity Contine informatii despre medicul aflat in rolul respectiv si despre instutitia medicala pe care or reprezinta.
recordTarget1..1RecordTarget
relatedDocument0..1RelatedDocument Reprezinta documentul clinic CDA cu care documentul curent se afla intr-o relatie. In sistemul DES singurul tip de relatie acceptat este cea de inlocuire cu sensul ca documentul curent inlocuieste documentul relatedDocument. Inlocuirea unui document transmis catre DES se va face numai in scopul corectarii documentului inlocuit.
   >   @typeCode1..1x_ActRelationshipDocumentValoare:
fixa @typeCode="RPLC"
   >   parentDocument1..1ParentDocument Documentul inlocuit
       >   code0..1CD Codul documentul inlocuit.
       >   id1..1II Identificatorul intern unic (GUID) al documentul inlocuit.
typeId1..1InfrastructureRootTypeId Se va completa: @root="2.16.840.1.113883.1.3"; @extension="POCD_HD000040"
component/structuredBody1..1
   >   component / section1..1ClinicalReferralSection Sectiune care contine date privind trimiterea clinica.

Constrangeri

Exemplu

ConsultationDocument

[ClinicalDocument: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.7.4]

Superclase: DESClinicalDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.7.4"
code1..1CEValoare:
fixa @code="11488-4" Fisa consultatie (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
confidentialityCode1..1CE Nivelul de confidentialitate
Documentele transmise catre DES sunt cele care au un nivel de confidentialitate "Normal", code="N".

Valoare:
selectie din Set de valori ConfidentialityCode
effectiveTime1..1TS Momentul crearii documentului original (@value - data crearii)
Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului. Aceasta data nu se refera la data transmisiei.

Exemplu: Se creeaza, in cadrul spitalului, o "Foaie de observatie clinica" la momentul internarii pacientului la data1. Se introduce in sistemul informatic al spitalului la data2. Se transmite in DES dupa ce a fost externat pacientul la data3. Data crearii documentului original care trebuie scrisa in effectiveTime este data1.

id1..1II Identificator intern al documentului CDA transmis (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator unic)

Identificatorul unic va fi generat de sistemul care transmite documentul si este de tip Globally Unique Identifier, reprezentat hexadecimal, cu o lungime de 32 digiti hexa. Sistemul DES va respinge un document care are acelasi identificator unic cu altul deja transmis.

languageCode0..1CS Limba documentului transmis va fi romana. Code="ro"
Valoare:
selectie din Set de valori HumanLanguage
setId0..1II ID set (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator set)
Se utilizeaza atunci cand documentul transmis face parte dintr-un set conform CDA. Situatia intalnita in sistemul DES este atunci cand se transmite un document clinic care inlocuieste un document transmis anterior in scopul de a-l corecta.

title1..1ST Numele documentului (a se vedea fiecare document in parte din acest ghid)
versionNumber0..1INT Numar versiune
Se utilizeaza in cadrul unui set.

authenticator0..*Authenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea documentului original. Acesta trebuie sa fie medic.
   >   signatureCode1..1CS Semnatura (@code="S")
Codul "S" indica ca semnatura persoanei in cauza este prezenta efectiv pe documentul original. Daca documentul original este in format hartie atunci vorbim de semnatura olografa, daca documentul original a fost creat in forma electronica atunci vorbim de semnatura electronica. Acest cod nu se refera la semnatura electronica a documentului CDA ci a documentului original a carui copie este documentul CDA curent.

Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TSData semnarii (@value - data semnarii)
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
author1..1Author Autor al documentul original. Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului.

Atunci cand un document clinic contine informatie creata de mai multe persoane se va alege una dintre aceste persoane, in functie de practica institutiei medicale. Recomandam alegerea persoanei care scrie cea mai relevanta informatie in document. Autorul este cel care isi asuma responsabilitatea privind continutul documentului original si trebuie sa fie medic.

A se vedea si Autheticator, LegalAuthenticator, DataEnterer.

   >   time1..1TSData crearii documentului (@value - data crearii)
   >   assignedAuthor1..1AssignedAuthor
       >   code0..1CESpecialitate medicala
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalSpecialities
       >   id1..1IIParafa medicului (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
componentOf1..1Component1
   >   encompassingEncounter1..1EncompassingEncounter Informatii privind imprejurarile in care a avut loc evenimentul medical documentat de documentul curent
       >   effectiveTime1..1IVL_TS Data cand a avut loc consultatia (effectiveTime - @value)
       >   id2..2IIDoua componente de identificare a fisei de consultatie conform registrului de consultatii, reprezentand serie document (@root="Serie", @extension – seria documentului sau "UNK" atunci cand seria nu se cunoaste), respectiv numar document (@root="Numar", @extension – numarul documentului).
       >   encounterParticipant1..1EncounterParticipant Medicul care a efectuat consultatia si institutia medicala pe care o reprezinta.
           >   @typeCode1..1x_EncounterParticipantValoare:
fixa @typeCode="ATND"
           >   assignedEntity1..1AssignedEntity
custodian1..1Custodian Institutia medicala care detine si are in grija documentul clinic original.
   >   assignedCustodian1..1AssignedCustodian
       >   representedCustodianOrganization1..1CustodianOrganization
           >   id1..1IIIdentificatorul unic al institutiei medicale (CUI) (@root="CUI", @extension - identificator)
           >   name1..1ONNumele institutiei medicale
dataEnterer0..1DataEnterer Persoana care a introdus datele din documentul original in sistemul informatic al institutiei medicale.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
legalAuthenticator0..1LegalAuthenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea acestuia din punct de vedere legal. Acesta trebuie sa fie medic.

Reguli privind semnarea electronica a documentelor clinice CDA transmise in DES si legatura lor cu semnatarii documentului original:
1. Cel care semneaza electronic documentul clinc transmis catre DES isi asuma ca acesta este "conform cu originalul".
2. DES accepta documentul CDA daca semnatura electronica este facuta de "LegalAuthenticator" sau de unul dintre "Authenticators"
3. Daca autorul este cel care semneaza electronic documentul atunci acesta trebuie trecut fie in lista de Autheticators fie ca LegalAutheticator.

   >   signatureCode1..1CSSemnatura (@code="S")
Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TS Data semnarii (@value - data semnarii) documentului original. Nu reprezinta data semnarii elelectronice a documentului clinic CDA transmis catre DES.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity Contine informatii despre medicul aflat in rolul respectiv si despre instutitia medicala pe care or reprezinta.
recordTarget1..1RecordTargetPacientul la care se refera documentul medical
relatedDocument0..1RelatedDocument Reprezinta documentul clinic CDA cu care documentul curent se afla intr-o relatie. In sistemul DES singurul tip de relatie acceptat este cea de inlocuire cu sensul ca documentul curent inlocuieste documentul relatedDocument. Inlocuirea unui document transmis catre DES se va face numai in scopul corectarii documentului inlocuit.
   >   @typeCode1..1x_ActRelationshipDocumentValoare:
fixa @typeCode="RPLC"
   >   parentDocument1..1ParentDocument Documentul inlocuit
       >   code0..1CD Codul documentul inlocuit.
       >   id1..1II Identificatorul intern unic (GUID) al documentul inlocuit.
typeId1..1InfrastructureRootTypeId Se va completa: @root="2.16.840.1.113883.1.3"; @extension="POCD_HD000040"
component/structuredBody1..1
   >   component / section0..1AdultPhysiologicalHistorySection Antecedente:
Antecedente personale fiziologice adult (femei) Sectiunea cuprinde informatii cu privire la antecedente personale fiziologice specifice persoanelor adulte de sex feminim. Se complteaza atunci cand este aplicabil cu date declarate de pacient.

   >   component / section0..1AllergiesSection Alergii diagnosticate
Contine, daca este cazul, alergiile diagnosticate de medic in timpul consultatiei sau constatate de medic pe baza altor consultatii. Alergiile declarate de pacient nu vor fi trecute aici ci la "Antecedente personale patologice, Istoric alergii"

   >   component / section0..1AmbulatoryMedicationAdministeredSection Medicatie administrata in timpul consultatiei
Contine, daca este cazul, medicatia administrata pacientului in timpul consultatiei.

   >   component / section0..1ChildPeriodicAssessmentSection Examinarile periodice ale copilului
Contine, atunci cand este aplicabil, date privind examinarile periodice ale copilului.

   >   component / section0..1ChildPhysiologicalHistorySection Antecedente:
Antecedente personale fiziologice copil Cuprinde informatii despre nasterea pacientului. Sunt declarate de apartinator sau de pacient daca acesta se afla la varsta maturitatii in cazul in care le cunoaste. Ca si restul informatiilor din categoria "Antecedente" acestea sunt obtinute de medic direct de la pacient sau apartinator atunci cand medicul le considera relevante. Sunt notate in fisele de observatie sau in fisele de consultatie.

   >   component / section0..1ChronicDiseasesSection Boli cronice diagnosticate
Contine, daca este cazul, bolile cronice diagnosticate de medic in timpul consultatiei sau constatate de medic pe baza altor consultatii. Bolile cronice declarate de pacient nu vor fi trecute aici ci la "Antecedente personale patologice, Istoric boli cronice"

   >   component / section0..*ClinicalServicesSection Servicii clinice efectuate
Contine serviciile clinice efectuate pacientului in timpul consultatiei, daca este cazul.

   >   component / section0..*ClinicalTrialSection Tratament medicamentos acordat in urma unor studii clinice
   >   component / section0..1ConsultationDiagnosisSection Diagnostice stabilite in timpul consultatiei
   >   component / section0..1ConsultationRecommendationsSection Recomandari in urma consultatiei
   >   component / section0..1CurrentDiseaseHistorySection Istoricul bolii curente
Cuprinde detaliile privind istoricul episodului curent de boala a pacientului. Informatiile sunt culese de medic din datele comunicate de pacient sau din documentele prezentate de acesta

   >   component / section0..1FamilyHistorySection Antecedente:
Antecedente heredo - colaterale

   >   component / section0..1ImmunizationsSection Imunizari
Contine, daca este cazul, vaccinurile efectuate pacientului in timpul consultatie.

   >   component / section0..*IssuedClinicalReferralSection Trimitere clinica emisa ca urmare a consultatiei
   >   component / section0..*IssuedHomeCareReferralSection Recomadare de ingrijire la domiciliu emisa ca urmare a consultatiei
   >   component / section0..*IssuedLaboratoryReferralSection Trimitere paraclinica emisa ca urmare a consultatiei
   >   component / section0..*IssuedMedicalDevicesReferralSection Recomandare pentru dispozitive medicale emisa ca urmare a consultatiei
   >   component / section0..*IssuedMedicationPrescriptionSection Reteta prescrisa ca urmare a consultatiei
   >   component / section0..*LaboratoryServicesSection Servicii paraclinice efectuate
Constine serviciile paraclinice efectuate pacientului in timpul consultatiei, daca este cazul.

   >   component / section0..1PersonalPathologicalHistorySection Antecedente:
Antecedente personale patologice (declarate) Sectiunea va cuprinde informatii cu privire la Antecedentele personale patologice, informatii culese de medic din datele comunicate de pacient sau din documentele prezentate de acesta.

   >   component / section0..*ReceivedClinicalReferralSection Trimiterea in baza careia s-a efectuat consultatia
Contine, atunci cand este aplicabil, informatii privind trimiterea prezentata de pacient si in baza careia a avut loc consultatia specialistului.

   >   component / section0..1SocialHistorySection Antecedente:
Mod de viata

Constrangeri

Exemplu

DESClinicalDocument

[ClinicalDocument]

Subclase: OutpatientDischargeDocument, InpatientDischargeDocument, HospitalAdmissionDocument, ClinicalReferralDocument, HomeCareReferralDocument, LaboratoryReferralDocument, MedicalDevicesReferralDocument, ConsultationDocument, PrimaryCareConsultationDocument, MedicationPrescriptionDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
code1..1CE Codul documentului (a se vedea fiecare document in parte din acest ghid).
confidentialityCode1..1CE Nivelul de confidentialitate
Documentele transmise catre DES sunt cele care au un nivel de confidentialitate "Normal", code="N".

Valoare:
selectie din Set de valori ConfidentialityCode
effectiveTime1..1TS Momentul crearii documentului original (@value - data crearii)
Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului. Aceasta data nu se refera la data transmisiei.

Exemplu: Se creeaza, in cadrul spitalului, o "Foaie de observatie clinica" la momentul internarii pacientului la data1. Se introduce in sistemul informatic al spitalului la data2. Se transmite in DES dupa ce a fost externat pacientul la data3. Data crearii documentului original care trebuie scrisa in effectiveTime este data1.

id1..1II Identificator intern al documentului CDA transmis (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator unic)

Identificatorul unic va fi generat de sistemul care transmite documentul si este de tip Globally Unique Identifier, reprezentat hexadecimal, cu o lungime de 32 digiti hexa. Sistemul DES va respinge un document care are acelasi identificator unic cu altul deja transmis.

languageCode0..1CS Limba documentului transmis va fi romana. Code="ro"
Valoare:
selectie din Set de valori HumanLanguage
setId0..1II ID set (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator set)
Se utilizeaza atunci cand documentul transmis face parte dintr-un set conform CDA. Situatia intalnita in sistemul DES este atunci cand se transmite un document clinic care inlocuieste un document transmis anterior in scopul de a-l corecta.

title1..1ST Numele documentului (a se vedea fiecare document in parte din acest ghid)
versionNumber0..1INT Numar versiune
Se utilizeaza in cadrul unui set.

authenticator0..*Authenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea documentului original. Acesta trebuie sa fie medic.
   >   signatureCode1..1CS Semnatura (@code="S")
Codul "S" indica ca semnatura persoanei in cauza este prezenta efectiv pe documentul original. Daca documentul original este in format hartie atunci vorbim de semnatura olografa, daca documentul original a fost creat in forma electronica atunci vorbim de semnatura electronica. Acest cod nu se refera la semnatura electronica a documentului CDA ci a documentului original a carui copie este documentul CDA curent.

Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TSData semnarii (@value - data semnarii)
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
author1..1Author Autor al documentul original. Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului.

Atunci cand un document clinic contine informatie creata de mai multe persoane se va alege una dintre aceste persoane, in functie de practica institutiei medicale. Recomandam alegerea persoanei care scrie cea mai relevanta informatie in document. Autorul este cel care isi asuma responsabilitatea privind continutul documentului original si trebuie sa fie medic.

A se vedea si Autheticator, LegalAuthenticator, DataEnterer.

   >   time1..1TSData crearii documentului (@value - data crearii)
   >   assignedAuthor1..1AssignedAuthor
       >   code0..1CESpecialitate medicala
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalSpecialities
       >   id1..1IIParafa medicului (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
custodian1..1Custodian Institutia medicala care detine si are in grija documentul clinic original.
   >   assignedCustodian1..1AssignedCustodian
       >   representedCustodianOrganization1..1CustodianOrganization
           >   id1..1IIIdentificatorul unic al institutiei medicale (CUI) (@root="CUI", @extension - identificator)
           >   name1..1ONNumele institutiei medicale
dataEnterer0..1DataEnterer Persoana care a introdus datele din documentul original in sistemul informatic al institutiei medicale.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
legalAuthenticator0..1LegalAuthenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea acestuia din punct de vedere legal. Acesta trebuie sa fie medic.

Reguli privind semnarea electronica a documentelor clinice CDA transmise in DES si legatura lor cu semnatarii documentului original:
1. Cel care semneaza electronic documentul clinc transmis catre DES isi asuma ca acesta este "conform cu originalul".
2. DES accepta documentul CDA daca semnatura electronica este facuta de "LegalAuthenticator" sau de unul dintre "Authenticators"
3. Daca autorul este cel care semneaza electronic documentul atunci acesta trebuie trecut fie in lista de Autheticators fie ca LegalAutheticator.

   >   signatureCode1..1CSSemnatura (@code="S")
Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TS Data semnarii (@value - data semnarii) documentului original. Nu reprezinta data semnarii elelectronice a documentului clinic CDA transmis catre DES.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity Contine informatii despre medicul aflat in rolul respectiv si despre instutitia medicala pe care or reprezinta.
recordTarget1..1RecordTargetPacientul la care se refera documentul medical
relatedDocument0..1RelatedDocument Reprezinta documentul clinic CDA cu care documentul curent se afla intr-o relatie. In sistemul DES singurul tip de relatie acceptat este cea de inlocuire cu sensul ca documentul curent inlocuieste documentul relatedDocument. Inlocuirea unui document transmis catre DES se va face numai in scopul corectarii documentului inlocuit.
   >   @typeCode1..1x_ActRelationshipDocumentValoare:
fixa @typeCode="RPLC"
   >   parentDocument1..1ParentDocument Documentul inlocuit
       >   code0..1CD Codul documentul inlocuit.
       >   id1..1II Identificatorul intern unic (GUID) al documentul inlocuit.
typeId1..1InfrastructureRootTypeId Se va completa: @root="2.16.840.1.113883.1.3"; @extension="POCD_HD000040"
component/structuredBody1..1

Constrangeri

Exemplu

HomeCareReferralDocument

[ClinicalDocument: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.7.8]

Superclase: DESClinicalDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.7.8"
code1..1CEValoare:
fixa @code="57133-5" Recomandare pentru ingrijiri la domiciliu (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
confidentialityCode1..1CE Nivelul de confidentialitate
Documentele transmise catre DES sunt cele care au un nivel de confidentialitate "Normal", code="N".

Valoare:
selectie din Set de valori ConfidentialityCode
effectiveTime1..1TS Momentul crearii documentului original (@value - data crearii)
Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului. Aceasta data nu se refera la data transmisiei.

Exemplu: Se creeaza, in cadrul spitalului, o "Foaie de observatie clinica" la momentul internarii pacientului la data1. Se introduce in sistemul informatic al spitalului la data2. Se transmite in DES dupa ce a fost externat pacientul la data3. Data crearii documentului original care trebuie scrisa in effectiveTime este data1.

id1..1II Identificator intern al documentului CDA transmis (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator unic)

Identificatorul unic va fi generat de sistemul care transmite documentul si este de tip Globally Unique Identifier, reprezentat hexadecimal, cu o lungime de 32 digiti hexa. Sistemul DES va respinge un document care are acelasi identificator unic cu altul deja transmis.

languageCode0..1CS Limba documentului transmis va fi romana. Code="ro"
Valoare:
selectie din Set de valori HumanLanguage
setId0..1II ID set (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator set)
Se utilizeaza atunci cand documentul transmis face parte dintr-un set conform CDA. Situatia intalnita in sistemul DES este atunci cand se transmite un document clinic care inlocuieste un document transmis anterior in scopul de a-l corecta.

title1..1ST Numele documentului (a se vedea fiecare document in parte din acest ghid)
versionNumber0..1INT Numar versiune
Se utilizeaza in cadrul unui set.

authenticator0..*Authenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea documentului original. Acesta trebuie sa fie medic.
   >   signatureCode1..1CS Semnatura (@code="S")
Codul "S" indica ca semnatura persoanei in cauza este prezenta efectiv pe documentul original. Daca documentul original este in format hartie atunci vorbim de semnatura olografa, daca documentul original a fost creat in forma electronica atunci vorbim de semnatura electronica. Acest cod nu se refera la semnatura electronica a documentului CDA ci a documentului original a carui copie este documentul CDA curent.

Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TSData semnarii (@value - data semnarii)
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
author1..1Author Autor al documentul original. Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului.

Atunci cand un document clinic contine informatie creata de mai multe persoane se va alege una dintre aceste persoane, in functie de practica institutiei medicale. Recomandam alegerea persoanei care scrie cea mai relevanta informatie in document. Autorul este cel care isi asuma responsabilitatea privind continutul documentului original si trebuie sa fie medic.

A se vedea si Autheticator, LegalAuthenticator, DataEnterer.

   >   time1..1TSData crearii documentului (@value - data crearii)
   >   assignedAuthor1..1AssignedAuthor
       >   code0..1CESpecialitate medicala
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalSpecialities
       >   id1..1IIParafa medicului (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
custodian1..1Custodian Institutia medicala care detine si are in grija documentul clinic original.
   >   assignedCustodian1..1AssignedCustodian
       >   representedCustodianOrganization1..1CustodianOrganization
           >   id1..1IIIdentificatorul unic al institutiei medicale (CUI) (@root="CUI", @extension - identificator)
           >   name1..1ONNumele institutiei medicale
dataEnterer0..1DataEnterer Persoana care a introdus datele din documentul original in sistemul informatic al institutiei medicale.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
legalAuthenticator0..1LegalAuthenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea acestuia din punct de vedere legal. Acesta trebuie sa fie medic.

Reguli privind semnarea electronica a documentelor clinice CDA transmise in DES si legatura lor cu semnatarii documentului original:
1. Cel care semneaza electronic documentul clinc transmis catre DES isi asuma ca acesta este "conform cu originalul".
2. DES accepta documentul CDA daca semnatura electronica este facuta de "LegalAuthenticator" sau de unul dintre "Authenticators"
3. Daca autorul este cel care semneaza electronic documentul atunci acesta trebuie trecut fie in lista de Autheticators fie ca LegalAutheticator.

   >   signatureCode1..1CSSemnatura (@code="S")
Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TS Data semnarii (@value - data semnarii) documentului original. Nu reprezinta data semnarii elelectronice a documentului clinic CDA transmis catre DES.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity Contine informatii despre medicul aflat in rolul respectiv si despre instutitia medicala pe care or reprezinta.
recordTarget1..1RecordTargetPacientul la care se refera documentul medical
relatedDocument0..1RelatedDocument Reprezinta documentul clinic CDA cu care documentul curent se afla intr-o relatie. In sistemul DES singurul tip de relatie acceptat este cea de inlocuire cu sensul ca documentul curent inlocuieste documentul relatedDocument. Inlocuirea unui document transmis catre DES se va face numai in scopul corectarii documentului inlocuit.
   >   @typeCode1..1x_ActRelationshipDocumentValoare:
fixa @typeCode="RPLC"
   >   parentDocument1..1ParentDocument Documentul inlocuit
       >   code0..1CD Codul documentul inlocuit.
       >   id1..1II Identificatorul intern unic (GUID) al documentul inlocuit.
typeId1..1InfrastructureRootTypeId Se va completa: @root="2.16.840.1.113883.1.3"; @extension="POCD_HD000040"
component/structuredBody1..1
   >   component / section1..1HomeCareReferralSection

Constrangeri

Exemplu

HospitalAdmissionDocument

[ClinicalDocument: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.7.1]

Superclase: DESClinicalDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.7.1"
code1..1CEValoare:
fixa @code="67852-4" Prezentare la internare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
confidentialityCode1..1CE Nivelul de confidentialitate
Documentele transmise catre DES sunt cele care au un nivel de confidentialitate "Normal", code="N".

Valoare:
selectie din Set de valori ConfidentialityCode
effectiveTime1..1TS Momentul crearii documentului original (@value - data crearii)
Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului. Aceasta data nu se refera la data transmisiei.

Exemplu: Se creeaza, in cadrul spitalului, o "Foaie de observatie clinica" la momentul internarii pacientului la data1. Se introduce in sistemul informatic al spitalului la data2. Se transmite in DES dupa ce a fost externat pacientul la data3. Data crearii documentului original care trebuie scrisa in effectiveTime este data1.

id1..1II Identificator intern al documentului CDA transmis (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator unic)

Identificatorul unic va fi generat de sistemul care transmite documentul si este de tip Globally Unique Identifier, reprezentat hexadecimal, cu o lungime de 32 digiti hexa. Sistemul DES va respinge un document care are acelasi identificator unic cu altul deja transmis.

languageCode0..1CS Limba documentului transmis va fi romana. Code="ro"
Valoare:
selectie din Set de valori HumanLanguage
setId0..1II ID set (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator set)
Se utilizeaza atunci cand documentul transmis face parte dintr-un set conform CDA. Situatia intalnita in sistemul DES este atunci cand se transmite un document clinic care inlocuieste un document transmis anterior in scopul de a-l corecta.

title1..1ST Numele documentului (a se vedea fiecare document in parte din acest ghid)
versionNumber0..1INT Numar versiune
Se utilizeaza in cadrul unui set.

authenticator0..*Authenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea documentului original. Acesta trebuie sa fie medic.
   >   signatureCode1..1CS Semnatura (@code="S")
Codul "S" indica ca semnatura persoanei in cauza este prezenta efectiv pe documentul original. Daca documentul original este in format hartie atunci vorbim de semnatura olografa, daca documentul original a fost creat in forma electronica atunci vorbim de semnatura electronica. Acest cod nu se refera la semnatura electronica a documentului CDA ci a documentului original a carui copie este documentul CDA curent.

Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TSData semnarii (@value - data semnarii)
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
author1..1Author Autor al documentul original. Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului.

Atunci cand un document clinic contine informatie creata de mai multe persoane se va alege una dintre aceste persoane, in functie de practica institutiei medicale. Recomandam alegerea persoanei care scrie cea mai relevanta informatie in document. Autorul este cel care isi asuma responsabilitatea privind continutul documentului original si trebuie sa fie medic.

A se vedea si Autheticator, LegalAuthenticator, DataEnterer.

   >   time1..1TSData crearii documentului (@value - data crearii)
   >   assignedAuthor1..1AssignedAuthor
       >   code0..1CESpecialitate medicala
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalSpecialities
       >   id1..1IIParafa medicului (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
componentOf1..1Component1
   >   encompassingEncounter1..1EncompassingEncounter
       >   effectiveTime1..1IVL_TSData internare (effectiveTime.low - @value)
       >   id2..2IIDoua componente de identificare pentru foaia de observatie, reprezentand serie document (@root="Serie", @extension – seria documentului), respectiv numar document (@root="Numar", @extension – numarul documentului).
       >   encounterParticipant1..1EncounterParticipant
           >   @typeCode1..1x_EncounterParticipantValoare:
fixa @typeCode="ATND"
           >   assignedEntity1..1AssignedEntity
custodian1..1Custodian Institutia medicala care detine si are in grija documentul clinic original.
   >   assignedCustodian1..1AssignedCustodian
       >   representedCustodianOrganization1..1CustodianOrganization
           >   id1..1IIIdentificatorul unic al institutiei medicale (CUI) (@root="CUI", @extension - identificator)
           >   name1..1ONNumele institutiei medicale
dataEnterer0..1DataEnterer Persoana care a introdus datele din documentul original in sistemul informatic al institutiei medicale.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
legalAuthenticator0..1LegalAuthenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea acestuia din punct de vedere legal. Acesta trebuie sa fie medic.

Reguli privind semnarea electronica a documentelor clinice CDA transmise in DES si legatura lor cu semnatarii documentului original:
1. Cel care semneaza electronic documentul clinc transmis catre DES isi asuma ca acesta este "conform cu originalul".
2. DES accepta documentul CDA daca semnatura electronica este facuta de "LegalAuthenticator" sau de unul dintre "Authenticators"
3. Daca autorul este cel care semneaza electronic documentul atunci acesta trebuie trecut fie in lista de Autheticators fie ca LegalAutheticator.

   >   signatureCode1..1CSSemnatura (@code="S")
Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TS Data semnarii (@value - data semnarii) documentului original. Nu reprezinta data semnarii elelectronice a documentului clinic CDA transmis catre DES.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity Contine informatii despre medicul aflat in rolul respectiv si despre instutitia medicala pe care or reprezinta.
recordTarget1..1RecordTargetPacientul la care se refera documentul medical
relatedDocument0..1RelatedDocument Reprezinta documentul clinic CDA cu care documentul curent se afla intr-o relatie. In sistemul DES singurul tip de relatie acceptat este cea de inlocuire cu sensul ca documentul curent inlocuieste documentul relatedDocument. Inlocuirea unui document transmis catre DES se va face numai in scopul corectarii documentului inlocuit.
   >   @typeCode1..1x_ActRelationshipDocumentValoare:
fixa @typeCode="RPLC"
   >   parentDocument1..1ParentDocument Documentul inlocuit
       >   code0..1CD Codul documentul inlocuit.
       >   id1..1II Identificatorul intern unic (GUID) al documentul inlocuit.
typeId1..1InfrastructureRootTypeId Se va completa: @root="2.16.840.1.113883.1.3"; @extension="POCD_HD000040"
component/structuredBody1..1
   >   component / section1..1HospitalAdmissionDiagnosisSection
   >   component / section1..1HospitalAdmissionSection
   >   component / section0..*ReceivedClinicalReferralSection

Constrangeri

Exemplu

InpatientDischargeDocument

[ClinicalDocument: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.7.3]

Superclase: DESClinicalDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.7.3"
code1..1CEValoare:
fixa @code="46458-1" Extras fisa de spitalizare continua (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
confidentialityCode1..1CE Nivelul de confidentialitate
Documentele transmise catre DES sunt cele care au un nivel de confidentialitate "Normal", code="N".

Valoare:
selectie din Set de valori ConfidentialityCode
effectiveTime1..1TS Momentul crearii documentului original (@value - data crearii)
Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului. Aceasta data nu se refera la data transmisiei.

Exemplu: Se creeaza, in cadrul spitalului, o "Foaie de observatie clinica" la momentul internarii pacientului la data1. Se introduce in sistemul informatic al spitalului la data2. Se transmite in DES dupa ce a fost externat pacientul la data3. Data crearii documentului original care trebuie scrisa in effectiveTime este data1.

id1..1II Identificator intern al documentului CDA transmis (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator unic)

Identificatorul unic va fi generat de sistemul care transmite documentul si este de tip Globally Unique Identifier, reprezentat hexadecimal, cu o lungime de 32 digiti hexa. Sistemul DES va respinge un document care are acelasi identificator unic cu altul deja transmis.

languageCode0..1CS Limba documentului transmis va fi romana. Code="ro"
Valoare:
selectie din Set de valori HumanLanguage
setId0..1II ID set (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator set)
Se utilizeaza atunci cand documentul transmis face parte dintr-un set conform CDA. Situatia intalnita in sistemul DES este atunci cand se transmite un document clinic care inlocuieste un document transmis anterior in scopul de a-l corecta.

title1..1ST Numele documentului (a se vedea fiecare document in parte din acest ghid)
versionNumber0..1INT Numar versiune
Se utilizeaza in cadrul unui set.

authenticator0..*Authenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea documentului original. Acesta trebuie sa fie medic.
   >   signatureCode1..1CS Semnatura (@code="S")
Codul "S" indica ca semnatura persoanei in cauza este prezenta efectiv pe documentul original. Daca documentul original este in format hartie atunci vorbim de semnatura olografa, daca documentul original a fost creat in forma electronica atunci vorbim de semnatura electronica. Acest cod nu se refera la semnatura electronica a documentului CDA ci a documentului original a carui copie este documentul CDA curent.

Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TSData semnarii (@value - data semnarii)
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
author1..1Author Autor al documentul original. Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului.

Atunci cand un document clinic contine informatie creata de mai multe persoane se va alege una dintre aceste persoane, in functie de practica institutiei medicale. Recomandam alegerea persoanei care scrie cea mai relevanta informatie in document. Autorul este cel care isi asuma responsabilitatea privind continutul documentului original si trebuie sa fie medic.

A se vedea si Autheticator, LegalAuthenticator, DataEnterer.

   >   time1..1TSData crearii documentului (@value - data crearii)
   >   assignedAuthor1..1AssignedAuthor
       >   code0..1CESpecialitate medicala
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalSpecialities
       >   id1..1IIParafa medicului (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
componentOf1..1Component1
   >   encompassingEncounter1..1EncompassingEncounter
       >   effectiveTime1..1IVL_TSeffectiveTime.low = data internarii
       >   id2..2IIDoua componente de identificare pentru foaia de observatie, reprezentand serie document (@root="Serie", @extension – seria documentului sau "UNK" atunci cand seria nu se cunoaste), respectiv numar document (@root="Numar", @extension – numarul documentului).
       >   encounterParticipant1..1EncounterParticipant
           >   @typeCode1..1x_EncounterParticipantValoare:
fixa @typeCode="ATND"
           >   assignedEntity1..1AssignedEntity
custodian1..1Custodian Institutia medicala care detine si are in grija documentul clinic original.
   >   assignedCustodian1..1AssignedCustodian
       >   representedCustodianOrganization1..1CustodianOrganization
           >   id1..1IIIdentificatorul unic al institutiei medicale (CUI) (@root="CUI", @extension - identificator)
           >   name1..1ONNumele institutiei medicale
dataEnterer0..1DataEnterer Persoana care a introdus datele din documentul original in sistemul informatic al institutiei medicale.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
legalAuthenticator0..1LegalAuthenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea acestuia din punct de vedere legal. Acesta trebuie sa fie medic.

Reguli privind semnarea electronica a documentelor clinice CDA transmise in DES si legatura lor cu semnatarii documentului original:
1. Cel care semneaza electronic documentul clinc transmis catre DES isi asuma ca acesta este "conform cu originalul".
2. DES accepta documentul CDA daca semnatura electronica este facuta de "LegalAuthenticator" sau de unul dintre "Authenticators"
3. Daca autorul este cel care semneaza electronic documentul atunci acesta trebuie trecut fie in lista de Autheticators fie ca LegalAutheticator.

   >   signatureCode1..1CSSemnatura (@code="S")
Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TS Data semnarii (@value - data semnarii) documentului original. Nu reprezinta data semnarii elelectronice a documentului clinic CDA transmis catre DES.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity Contine informatii despre medicul aflat in rolul respectiv si despre instutitia medicala pe care or reprezinta.
recordTarget1..1RecordTargetPacientul la care se refera documentul medical
relatedDocument0..1RelatedDocument Reprezinta documentul clinic CDA cu care documentul curent se afla intr-o relatie. In sistemul DES singurul tip de relatie acceptat este cea de inlocuire cu sensul ca documentul curent inlocuieste documentul relatedDocument. Inlocuirea unui document transmis catre DES se va face numai in scopul corectarii documentului inlocuit.
   >   @typeCode1..1x_ActRelationshipDocumentValoare:
fixa @typeCode="RPLC"
   >   parentDocument1..1ParentDocument Documentul inlocuit
       >   code0..1CD Codul documentul inlocuit.
       >   id1..1II Identificatorul intern unic (GUID) al documentul inlocuit.
typeId1..1InfrastructureRootTypeId Se va completa: @root="2.16.840.1.113883.1.3"; @extension="POCD_HD000040"
component/structuredBody1..1
   >   component / section0..1AdmissionEvaluationSection
   >   component / section0..1AdultPhysiologicalHistorySection
   >   component / section0..1AllergiesSection
   >   component / section0..1BirthSummarySection
   >   component / section0..1ChildPhysiologicalHistorySection
   >   component / section0..1ChronicDiseasesSection
   >   component / section0..*ClinicalServicesSection
   >   component / section0..*ClinicalTrialSection
   >   component / section0..1CurrentDiseaseHistorySection
   >   component / section1..1DischargeLetterSection
   >   component / section1..1DischargeSummaryDetailsSection
   >   component / section1..1DischargeSummarySection
   >   component / section0..1FamilyHistorySection
   >   component / section1..1HospitalAdmissionSection
   >   component / section0..*HospitalMedicationAdministeredSection
   >   component / section0..*HospitalServicesSection
   >   component / section0..1ImmunizationsSection
   >   component / section1..1InpatientDiagnosisSection
   >   component / section0..*IssuedClinicalReferralSection
   >   component / section0..*IssuedHomeCareReferralSection
   >   component / section0..*IssuedLaboratoryReferralSection
   >   component / section0..*IssuedMedicalDevicesReferralSection
   >   component / section0..*IssuedMedicationPrescriptionSection
   >   component / section0..*LaboratoryServicesSection
   >   component / section0..1PersonalPathologicalHistorySection
   >   component / section0..1ProceduresSection
   >   component / section0..*ReceivedClinicalReferralSection
   >   component / section0..1SocialHistorySection
   >   component / section0..1VitalSignsSummarySection

Constrangeri

Exemplu

LaboratoryReferralDocument

[ClinicalDocument: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.7.7]

Superclase: DESClinicalDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.7.7"
code1..1CEValoare:
fixa @code="57133-2" Trimitere paraclinica (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
confidentialityCode1..1CE Nivelul de confidentialitate
Documentele transmise catre DES sunt cele care au un nivel de confidentialitate "Normal", code="N".

Valoare:
selectie din Set de valori ConfidentialityCode
effectiveTime1..1TS Momentul crearii documentului original (@value - data crearii)
Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului. Aceasta data nu se refera la data transmisiei.

Exemplu: Se creeaza, in cadrul spitalului, o "Foaie de observatie clinica" la momentul internarii pacientului la data1. Se introduce in sistemul informatic al spitalului la data2. Se transmite in DES dupa ce a fost externat pacientul la data3. Data crearii documentului original care trebuie scrisa in effectiveTime este data1.

id1..1II Identificator intern al documentului CDA transmis (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator unic)

Identificatorul unic va fi generat de sistemul care transmite documentul si este de tip Globally Unique Identifier, reprezentat hexadecimal, cu o lungime de 32 digiti hexa. Sistemul DES va respinge un document care are acelasi identificator unic cu altul deja transmis.

languageCode0..1CS Limba documentului transmis va fi romana. Code="ro"
Valoare:
selectie din Set de valori HumanLanguage
setId0..1II ID set (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator set)
Se utilizeaza atunci cand documentul transmis face parte dintr-un set conform CDA. Situatia intalnita in sistemul DES este atunci cand se transmite un document clinic care inlocuieste un document transmis anterior in scopul de a-l corecta.

title1..1ST Numele documentului (a se vedea fiecare document in parte din acest ghid)
versionNumber0..1INT Numar versiune
Se utilizeaza in cadrul unui set.

authenticator0..*Authenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea documentului original. Acesta trebuie sa fie medic.
   >   signatureCode1..1CS Semnatura (@code="S")
Codul "S" indica ca semnatura persoanei in cauza este prezenta efectiv pe documentul original. Daca documentul original este in format hartie atunci vorbim de semnatura olografa, daca documentul original a fost creat in forma electronica atunci vorbim de semnatura electronica. Acest cod nu se refera la semnatura electronica a documentului CDA ci a documentului original a carui copie este documentul CDA curent.

Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TSData semnarii (@value - data semnarii)
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
author1..1Author Autor al documentul original. Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului.

Atunci cand un document clinic contine informatie creata de mai multe persoane se va alege una dintre aceste persoane, in functie de practica institutiei medicale. Recomandam alegerea persoanei care scrie cea mai relevanta informatie in document. Autorul este cel care isi asuma responsabilitatea privind continutul documentului original si trebuie sa fie medic.

A se vedea si Autheticator, LegalAuthenticator, DataEnterer.

   >   time1..1TSData crearii documentului (@value - data crearii)
   >   assignedAuthor1..1AssignedAuthor
       >   code0..1CESpecialitate medicala
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalSpecialities
       >   id1..1IIParafa medicului (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
custodian1..1Custodian Institutia medicala care detine si are in grija documentul clinic original.
   >   assignedCustodian1..1AssignedCustodian
       >   representedCustodianOrganization1..1CustodianOrganization
           >   id1..1IIIdentificatorul unic al institutiei medicale (CUI) (@root="CUI", @extension - identificator)
           >   name1..1ONNumele institutiei medicale
dataEnterer0..1DataEnterer Persoana care a introdus datele din documentul original in sistemul informatic al institutiei medicale.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
legalAuthenticator0..1LegalAuthenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea acestuia din punct de vedere legal. Acesta trebuie sa fie medic.

Reguli privind semnarea electronica a documentelor clinice CDA transmise in DES si legatura lor cu semnatarii documentului original:
1. Cel care semneaza electronic documentul clinc transmis catre DES isi asuma ca acesta este "conform cu originalul".
2. DES accepta documentul CDA daca semnatura electronica este facuta de "LegalAuthenticator" sau de unul dintre "Authenticators"
3. Daca autorul este cel care semneaza electronic documentul atunci acesta trebuie trecut fie in lista de Autheticators fie ca LegalAutheticator.

   >   signatureCode1..1CSSemnatura (@code="S")
Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TS Data semnarii (@value - data semnarii) documentului original. Nu reprezinta data semnarii elelectronice a documentului clinic CDA transmis catre DES.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity Contine informatii despre medicul aflat in rolul respectiv si despre instutitia medicala pe care or reprezinta.
recordTarget1..1RecordTargetPacientul la care se refera documentul medical
relatedDocument0..1RelatedDocument Reprezinta documentul clinic CDA cu care documentul curent se afla intr-o relatie. In sistemul DES singurul tip de relatie acceptat este cea de inlocuire cu sensul ca documentul curent inlocuieste documentul relatedDocument. Inlocuirea unui document transmis catre DES se va face numai in scopul corectarii documentului inlocuit.
   >   @typeCode1..1x_ActRelationshipDocumentValoare:
fixa @typeCode="RPLC"
   >   parentDocument1..1ParentDocument Documentul inlocuit
       >   code0..1CD Codul documentul inlocuit.
       >   id1..1II Identificatorul intern unic (GUID) al documentul inlocuit.
typeId1..1InfrastructureRootTypeId Se va completa: @root="2.16.840.1.113883.1.3"; @extension="POCD_HD000040"
component/structuredBody1..1
   >   component / section1..1LaboratoryReferralSection

Constrangeri

Exemplu

MedicalDevicesReferralDocument

[ClinicalDocument: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.7.9]

Superclase: DESClinicalDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.7.9"
code1..1CEValoare:
fixa @code="57133-4" Recomandare pentru dispozitive medicale (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
confidentialityCode1..1CE Nivelul de confidentialitate
Documentele transmise catre DES sunt cele care au un nivel de confidentialitate "Normal", code="N".

Valoare:
selectie din Set de valori ConfidentialityCode
effectiveTime1..1TS Momentul crearii documentului original (@value - data crearii)
Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului. Aceasta data nu se refera la data transmisiei.

Exemplu: Se creeaza, in cadrul spitalului, o "Foaie de observatie clinica" la momentul internarii pacientului la data1. Se introduce in sistemul informatic al spitalului la data2. Se transmite in DES dupa ce a fost externat pacientul la data3. Data crearii documentului original care trebuie scrisa in effectiveTime este data1.

id1..1II Identificator intern al documentului CDA transmis (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator unic)

Identificatorul unic va fi generat de sistemul care transmite documentul si este de tip Globally Unique Identifier, reprezentat hexadecimal, cu o lungime de 32 digiti hexa. Sistemul DES va respinge un document care are acelasi identificator unic cu altul deja transmis.

languageCode0..1CS Limba documentului transmis va fi romana. Code="ro"
Valoare:
selectie din Set de valori HumanLanguage
setId0..1II ID set (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator set)
Se utilizeaza atunci cand documentul transmis face parte dintr-un set conform CDA. Situatia intalnita in sistemul DES este atunci cand se transmite un document clinic care inlocuieste un document transmis anterior in scopul de a-l corecta.

title1..1ST Numele documentului (a se vedea fiecare document in parte din acest ghid)
versionNumber0..1INT Numar versiune
Se utilizeaza in cadrul unui set.

authenticator0..*Authenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea documentului original. Acesta trebuie sa fie medic.
   >   signatureCode1..1CS Semnatura (@code="S")
Codul "S" indica ca semnatura persoanei in cauza este prezenta efectiv pe documentul original. Daca documentul original este in format hartie atunci vorbim de semnatura olografa, daca documentul original a fost creat in forma electronica atunci vorbim de semnatura electronica. Acest cod nu se refera la semnatura electronica a documentului CDA ci a documentului original a carui copie este documentul CDA curent.

Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TSData semnarii (@value - data semnarii)
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
author1..1Author Autor al documentul original. Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului.

Atunci cand un document clinic contine informatie creata de mai multe persoane se va alege una dintre aceste persoane, in functie de practica institutiei medicale. Recomandam alegerea persoanei care scrie cea mai relevanta informatie in document. Autorul este cel care isi asuma responsabilitatea privind continutul documentului original si trebuie sa fie medic.

A se vedea si Autheticator, LegalAuthenticator, DataEnterer.

   >   time1..1TSData crearii documentului (@value - data crearii)
   >   assignedAuthor1..1AssignedAuthor
       >   code0..1CESpecialitate medicala
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalSpecialities
       >   id1..1IIParafa medicului (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
custodian1..1Custodian Institutia medicala care detine si are in grija documentul clinic original.
   >   assignedCustodian1..1AssignedCustodian
       >   representedCustodianOrganization1..1CustodianOrganization
           >   id1..1IIIdentificatorul unic al institutiei medicale (CUI) (@root="CUI", @extension - identificator)
           >   name1..1ONNumele institutiei medicale
dataEnterer0..1DataEnterer Persoana care a introdus datele din documentul original in sistemul informatic al institutiei medicale.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
legalAuthenticator0..1LegalAuthenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea acestuia din punct de vedere legal. Acesta trebuie sa fie medic.

Reguli privind semnarea electronica a documentelor clinice CDA transmise in DES si legatura lor cu semnatarii documentului original:
1. Cel care semneaza electronic documentul clinc transmis catre DES isi asuma ca acesta este "conform cu originalul".
2. DES accepta documentul CDA daca semnatura electronica este facuta de "LegalAuthenticator" sau de unul dintre "Authenticators"
3. Daca autorul este cel care semneaza electronic documentul atunci acesta trebuie trecut fie in lista de Autheticators fie ca LegalAutheticator.

   >   signatureCode1..1CSSemnatura (@code="S")
Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TS Data semnarii (@value - data semnarii) documentului original. Nu reprezinta data semnarii elelectronice a documentului clinic CDA transmis catre DES.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity Contine informatii despre medicul aflat in rolul respectiv si despre instutitia medicala pe care or reprezinta.
recordTarget1..1RecordTargetPacientul la care se refera documentul medical
relatedDocument0..1RelatedDocument Reprezinta documentul clinic CDA cu care documentul curent se afla intr-o relatie. In sistemul DES singurul tip de relatie acceptat este cea de inlocuire cu sensul ca documentul curent inlocuieste documentul relatedDocument. Inlocuirea unui document transmis catre DES se va face numai in scopul corectarii documentului inlocuit.
   >   @typeCode1..1x_ActRelationshipDocumentValoare:
fixa @typeCode="RPLC"
   >   parentDocument1..1ParentDocument Documentul inlocuit
       >   code0..1CD Codul documentul inlocuit.
       >   id1..1II Identificatorul intern unic (GUID) al documentul inlocuit.
typeId1..1InfrastructureRootTypeId Se va completa: @root="2.16.840.1.113883.1.3"; @extension="POCD_HD000040"
component/structuredBody1..1
   >   component / section1..1MedicalDevicesReferralSection

Constrangeri

Exemplu

MedicationPrescriptionDocument

[ClinicalDocument: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.7.12]

Superclase: DESClinicalDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.7.12"
code1..1CEValoare:
fixa @code="29551-9" Reteta (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
confidentialityCode1..1CE Nivelul de confidentialitate
Documentele transmise catre DES sunt cele care au un nivel de confidentialitate "Normal", code="N".

Valoare:
selectie din Set de valori ConfidentialityCode
effectiveTime1..1TS Momentul crearii documentului original (@value - data crearii)
Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului. Aceasta data nu se refera la data transmisiei.

Exemplu: Se creeaza, in cadrul spitalului, o "Foaie de observatie clinica" la momentul internarii pacientului la data1. Se introduce in sistemul informatic al spitalului la data2. Se transmite in DES dupa ce a fost externat pacientul la data3. Data crearii documentului original care trebuie scrisa in effectiveTime este data1.

id1..1II Identificator intern al documentului CDA transmis (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator unic)

Identificatorul unic va fi generat de sistemul care transmite documentul si este de tip Globally Unique Identifier, reprezentat hexadecimal, cu o lungime de 32 digiti hexa. Sistemul DES va respinge un document care are acelasi identificator unic cu altul deja transmis.

languageCode0..1CS Limba documentului transmis va fi romana. Code="ro"
Valoare:
selectie din Set de valori HumanLanguage
setId0..1II ID set (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator set)
Se utilizeaza atunci cand documentul transmis face parte dintr-un set conform CDA. Situatia intalnita in sistemul DES este atunci cand se transmite un document clinic care inlocuieste un document transmis anterior in scopul de a-l corecta.

title1..1ST Numele documentului (a se vedea fiecare document in parte din acest ghid)
versionNumber0..1INT Numar versiune
Se utilizeaza in cadrul unui set.

authenticator0..*Authenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea documentului original. Acesta trebuie sa fie medic.
   >   signatureCode1..1CS Semnatura (@code="S")
Codul "S" indica ca semnatura persoanei in cauza este prezenta efectiv pe documentul original. Daca documentul original este in format hartie atunci vorbim de semnatura olografa, daca documentul original a fost creat in forma electronica atunci vorbim de semnatura electronica. Acest cod nu se refera la semnatura electronica a documentului CDA ci a documentului original a carui copie este documentul CDA curent.

Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TSData semnarii (@value - data semnarii)
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
author1..1Author Autor al documentul original. Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului.

Atunci cand un document clinic contine informatie creata de mai multe persoane se va alege una dintre aceste persoane, in functie de practica institutiei medicale. Recomandam alegerea persoanei care scrie cea mai relevanta informatie in document. Autorul este cel care isi asuma responsabilitatea privind continutul documentului original si trebuie sa fie medic.

A se vedea si Autheticator, LegalAuthenticator, DataEnterer.

   >   time1..1TSData crearii documentului (@value - data crearii)
   >   assignedAuthor1..1AssignedAuthor
       >   code0..1CESpecialitate medicala
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalSpecialities
       >   id1..1IIParafa medicului (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
custodian1..1Custodian Institutia medicala care detine si are in grija documentul clinic original.
   >   assignedCustodian1..1AssignedCustodian
       >   representedCustodianOrganization1..1CustodianOrganization
           >   id1..1IIIdentificatorul unic al institutiei medicale (CUI) (@root="CUI", @extension - identificator)
           >   name1..1ONNumele institutiei medicale
dataEnterer0..1DataEnterer Persoana care a introdus datele din documentul original in sistemul informatic al institutiei medicale.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
legalAuthenticator0..1LegalAuthenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea acestuia din punct de vedere legal. Acesta trebuie sa fie medic.

Reguli privind semnarea electronica a documentelor clinice CDA transmise in DES si legatura lor cu semnatarii documentului original:
1. Cel care semneaza electronic documentul clinc transmis catre DES isi asuma ca acesta este "conform cu originalul".
2. DES accepta documentul CDA daca semnatura electronica este facuta de "LegalAuthenticator" sau de unul dintre "Authenticators"
3. Daca autorul este cel care semneaza electronic documentul atunci acesta trebuie trecut fie in lista de Autheticators fie ca LegalAutheticator.

   >   signatureCode1..1CSSemnatura (@code="S")
Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TS Data semnarii (@value - data semnarii) documentului original. Nu reprezinta data semnarii elelectronice a documentului clinic CDA transmis catre DES.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity Contine informatii despre medicul aflat in rolul respectiv si despre instutitia medicala pe care or reprezinta.
recordTarget1..1RecordTargetPacientul la care se refera documentul medical
relatedDocument0..1RelatedDocument Reprezinta documentul clinic CDA cu care documentul curent se afla intr-o relatie. In sistemul DES singurul tip de relatie acceptat este cea de inlocuire cu sensul ca documentul curent inlocuieste documentul relatedDocument. Inlocuirea unui document transmis catre DES se va face numai in scopul corectarii documentului inlocuit.
   >   @typeCode1..1x_ActRelationshipDocumentValoare:
fixa @typeCode="RPLC"
   >   parentDocument1..1ParentDocument Documentul inlocuit
       >   code0..1CD Codul documentul inlocuit.
       >   id1..1II Identificatorul intern unic (GUID) al documentul inlocuit.
typeId1..1InfrastructureRootTypeId Se va completa: @root="2.16.840.1.113883.1.3"; @extension="POCD_HD000040"
component/structuredBody1..1
   >   component / section1..1MedicationPrescriptionSection

Constrangeri

Exemplu

OutpatientDischargeDocument

[ClinicalDocument: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.7.2]

Superclase: DESClinicalDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.7.2"
code1..1CEValoare:
fixa @code="34108-2" Spitalizare de zi - prezentare vizita (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
confidentialityCode1..1CE Nivelul de confidentialitate
Documentele transmise catre DES sunt cele care au un nivel de confidentialitate "Normal", code="N".

Valoare:
selectie din Set de valori ConfidentialityCode
effectiveTime1..1TS Momentul crearii documentului original (@value - data crearii)
Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului. Aceasta data nu se refera la data transmisiei.

Exemplu: Se creeaza, in cadrul spitalului, o "Foaie de observatie clinica" la momentul internarii pacientului la data1. Se introduce in sistemul informatic al spitalului la data2. Se transmite in DES dupa ce a fost externat pacientul la data3. Data crearii documentului original care trebuie scrisa in effectiveTime este data1.

id1..1II Identificator intern al documentului CDA transmis (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator unic)

Identificatorul unic va fi generat de sistemul care transmite documentul si este de tip Globally Unique Identifier, reprezentat hexadecimal, cu o lungime de 32 digiti hexa. Sistemul DES va respinge un document care are acelasi identificator unic cu altul deja transmis.

languageCode0..1CS Limba documentului transmis va fi romana. Code="ro"
Valoare:
selectie din Set de valori HumanLanguage
setId0..1II ID set (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator set)
Se utilizeaza atunci cand documentul transmis face parte dintr-un set conform CDA. Situatia intalnita in sistemul DES este atunci cand se transmite un document clinic care inlocuieste un document transmis anterior in scopul de a-l corecta.

title1..1ST Numele documentului (a se vedea fiecare document in parte din acest ghid)
versionNumber0..1INT Numar versiune
Se utilizeaza in cadrul unui set.

authenticator0..*Authenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea documentului original. Acesta trebuie sa fie medic.
   >   signatureCode1..1CS Semnatura (@code="S")
Codul "S" indica ca semnatura persoanei in cauza este prezenta efectiv pe documentul original. Daca documentul original este in format hartie atunci vorbim de semnatura olografa, daca documentul original a fost creat in forma electronica atunci vorbim de semnatura electronica. Acest cod nu se refera la semnatura electronica a documentului CDA ci a documentului original a carui copie este documentul CDA curent.

Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TSData semnarii (@value - data semnarii)
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
author1..1Author Autor al documentul original. Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului.

Atunci cand un document clinic contine informatie creata de mai multe persoane se va alege una dintre aceste persoane, in functie de practica institutiei medicale. Recomandam alegerea persoanei care scrie cea mai relevanta informatie in document. Autorul este cel care isi asuma responsabilitatea privind continutul documentului original si trebuie sa fie medic.

A se vedea si Autheticator, LegalAuthenticator, DataEnterer.

   >   time1..1TSData crearii documentului (@value - data crearii)
   >   assignedAuthor1..1AssignedAuthor
       >   code0..1CESpecialitate medicala
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalSpecialities
       >   id1..1IIParafa medicului (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
componentOf1..1Component1
   >   encompassingEncounter1..1EncompassingEncounter
       >   effectiveTime1..1IVL_TSData si ora deschiderii fisei = effectiveTime.low Data si ora inchiderii fisei = effectiveTime.high
       >   id2..2IIDoua componente de identificare pentru fisa de spitalizare de zi, reprezentand serie document (@root="Serie", @extension – seria documentului sau "UNK" atunci cand seria nu se cunoaste), respectiv numar document (@root="Numar", @extension – numarul documentului).
       >   encounterParticipant1..1EncounterParticipant
           >   @typeCode1..1x_EncounterParticipantValoare:
fixa @typeCode="ATND"
           >   assignedEntity1..1AssignedEntity
custodian1..1Custodian Institutia medicala care detine si are in grija documentul clinic original.
   >   assignedCustodian1..1AssignedCustodian
       >   representedCustodianOrganization1..1CustodianOrganization
           >   id1..1IIIdentificatorul unic al institutiei medicale (CUI) (@root="CUI", @extension - identificator)
           >   name1..1ONNumele institutiei medicale
dataEnterer0..1DataEnterer Persoana care a introdus datele din documentul original in sistemul informatic al institutiei medicale.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
legalAuthenticator0..1LegalAuthenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea acestuia din punct de vedere legal. Acesta trebuie sa fie medic.

Reguli privind semnarea electronica a documentelor clinice CDA transmise in DES si legatura lor cu semnatarii documentului original:
1. Cel care semneaza electronic documentul clinc transmis catre DES isi asuma ca acesta este "conform cu originalul".
2. DES accepta documentul CDA daca semnatura electronica este facuta de "LegalAuthenticator" sau de unul dintre "Authenticators"
3. Daca autorul este cel care semneaza electronic documentul atunci acesta trebuie trecut fie in lista de Autheticators fie ca LegalAutheticator.

   >   signatureCode1..1CSSemnatura (@code="S")
Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TS Data semnarii (@value - data semnarii) documentului original. Nu reprezinta data semnarii elelectronice a documentului clinic CDA transmis catre DES.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity Contine informatii despre medicul aflat in rolul respectiv si despre instutitia medicala pe care or reprezinta.
recordTarget1..1RecordTargetPacientul la care se refera documentul medical
relatedDocument0..1RelatedDocument Reprezinta documentul clinic CDA cu care documentul curent se afla intr-o relatie. In sistemul DES singurul tip de relatie acceptat este cea de inlocuire cu sensul ca documentul curent inlocuieste documentul relatedDocument. Inlocuirea unui document transmis catre DES se va face numai in scopul corectarii documentului inlocuit.
   >   @typeCode1..1x_ActRelationshipDocumentValoare:
fixa @typeCode="RPLC"
   >   parentDocument1..1ParentDocument Documentul inlocuit
       >   code0..1CD Codul documentul inlocuit.
       >   id1..1II Identificatorul intern unic (GUID) al documentul inlocuit.
typeId1..1InfrastructureRootTypeId Se va completa: @root="2.16.840.1.113883.1.3"; @extension="POCD_HD000040"
component/structuredBody1..1
   >   component / section0..1AdultPhysiologicalHistorySection
   >   component / section0..1AllergiesSection
   >   component / section0..1ChildPhysiologicalHistorySection
   >   component / section0..1ChronicDiseasesSection
   >   component / section0..*ClinicalServicesSection
   >   component / section0..*ClinicalTrialSection
   >   component / section1..1DischargeLetterSection
   >   component / section1..1DischargeSummarySection
   >   component / section0..1FamilyHistorySection
   >   component / section0..*HospitalMedicationAdministeredSection
   >   component / section0..*HospitalServicesSection
   >   component / section0..1ImmunizationsSection
   >   component / section0..*IssuedClinicalReferralSection
   >   component / section0..*IssuedHomeCareReferralSection
   >   component / section0..*IssuedLaboratoryReferralSection
   >   component / section0..*IssuedMedicalDevicesReferralSection
   >   component / section0..*IssuedMedicationPrescriptionSection
   >   component / section0..*LaboratoryServicesSection
   >   component / section1..1OutpatientDiagnosisSection
   >   component / section1..1OutpatientEncountersSection
   >   component / section0..1PersonalPathologicalHistorySection
   >   component / section0..1ProceduresSectionSectiunea este optionala si se va completa cu procedurile efectuate pacientului in cadrul vizitei.
   >   component / section0..*ReceivedClinicalReferralSectionTrimitere spre internare Sectiunea se va completa doar in cazul in care internarea are la baza o trimitere.
   >   component / section0..1SocialHistorySection

Constrangeri

Exemplu

PrimaryCareConsultationDocument

[ClinicalDocument: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.7.10]

Superclase: DESClinicalDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.7.10"
code1..1CEValoare:
fixa @code="68834-1" Fisa consultatie (mediciana de familie) (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
confidentialityCode1..1CE Nivelul de confidentialitate
Documentele transmise catre DES sunt cele care au un nivel de confidentialitate "Normal", code="N".

Valoare:
selectie din Set de valori ConfidentialityCode
effectiveTime1..1TS Momentul crearii documentului original (@value - data crearii)
Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului. Aceasta data nu se refera la data transmisiei.

Exemplu: Se creeaza, in cadrul spitalului, o "Foaie de observatie clinica" la momentul internarii pacientului la data1. Se introduce in sistemul informatic al spitalului la data2. Se transmite in DES dupa ce a fost externat pacientul la data3. Data crearii documentului original care trebuie scrisa in effectiveTime este data1.

id1..1II Identificator intern al documentului CDA transmis (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator unic)

Identificatorul unic va fi generat de sistemul care transmite documentul si este de tip Globally Unique Identifier, reprezentat hexadecimal, cu o lungime de 32 digiti hexa. Sistemul DES va respinge un document care are acelasi identificator unic cu altul deja transmis.

languageCode0..1CS Limba documentului transmis va fi romana. Code="ro"
Valoare:
selectie din Set de valori HumanLanguage
setId0..1II ID set (@root='2.16.840.1.113883.3.3368', @extension - identificator set)
Se utilizeaza atunci cand documentul transmis face parte dintr-un set conform CDA. Situatia intalnita in sistemul DES este atunci cand se transmite un document clinic care inlocuieste un document transmis anterior in scopul de a-l corecta.

title1..1ST Numele documentului (a se vedea fiecare document in parte din acest ghid)
versionNumber0..1INT Numar versiune
Se utilizeaza in cadrul unui set.

authenticator0..*Authenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea documentului original. Acesta trebuie sa fie medic.
   >   signatureCode1..1CS Semnatura (@code="S")
Codul "S" indica ca semnatura persoanei in cauza este prezenta efectiv pe documentul original. Daca documentul original este in format hartie atunci vorbim de semnatura olografa, daca documentul original a fost creat in forma electronica atunci vorbim de semnatura electronica. Acest cod nu se refera la semnatura electronica a documentului CDA ci a documentului original a carui copie este documentul CDA curent.

Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TSData semnarii (@value - data semnarii)
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
author1..1Author Autor al documentul original. Documentul electronic tarnsmis catre DES este o copie a originalului.

Atunci cand un document clinic contine informatie creata de mai multe persoane se va alege una dintre aceste persoane, in functie de practica institutiei medicale. Recomandam alegerea persoanei care scrie cea mai relevanta informatie in document. Autorul este cel care isi asuma responsabilitatea privind continutul documentului original si trebuie sa fie medic.

A se vedea si Autheticator, LegalAuthenticator, DataEnterer.

   >   time1..1TSData crearii documentului (@value - data crearii)
   >   assignedAuthor1..1AssignedAuthor
       >   code0..1CESpecialitate medicala
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalSpecialities
       >   id1..1IIParafa medicului (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
componentOf1..1Component1
   >   encompassingEncounter1..1EncompassingEncounter
       >   effectiveTime1..1IVL_TSData cand a avut loc consultatia (effectiveTime - @value)
       >   id2..2IIDoua componente de identificare a fisei de consultatie conform registrului de consultatii, reprezentand serie document (@root="Serie", @extension – seria documentului sau "UNK" atunci cand seria nu se cunoaste), respectiv numar document (@root="Numar", @extension – numarul documentului).
       >   encounterParticipant1..1EncounterParticipant
           >   @typeCode1..1x_EncounterParticipantValoare:
fixa @typeCode="ATND"
           >   assignedEntity1..1AssignedEntity
       >   location1..1Location
           >   healthCareFacility1..1HealthCareFacility
               >   code1..1CEValoare:
selectie din Set de valori LocationType
custodian1..1Custodian Institutia medicala care detine si are in grija documentul clinic original.
   >   assignedCustodian1..1AssignedCustodian
       >   representedCustodianOrganization1..1CustodianOrganization
           >   id1..1IIIdentificatorul unic al institutiei medicale (CUI) (@root="CUI", @extension - identificator)
           >   name1..1ONNumele institutiei medicale
dataEnterer0..1DataEnterer Persoana care a introdus datele din documentul original in sistemul informatic al institutiei medicale.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity
       >   assignedPerson1..1AssignedPerson
legalAuthenticator0..1LegalAuthenticator Semnatar al documentului original, a carui semnatura garanteaza autenticitatea acestuia din punct de vedere legal. Acesta trebuie sa fie medic.

Reguli privind semnarea electronica a documentelor clinice CDA transmise in DES si legatura lor cu semnatarii documentului original:
1. Cel care semneaza electronic documentul clinc transmis catre DES isi asuma ca acesta este "conform cu originalul".
2. DES accepta documentul CDA daca semnatura electronica este facuta de "LegalAuthenticator" sau de unul dintre "Authenticators"
3. Daca autorul este cel care semneaza electronic documentul atunci acesta trebuie trecut fie in lista de Autheticators fie ca LegalAutheticator.

   >   signatureCode1..1CSSemnatura (@code="S")
Valoare:
fixa @code="S"
   >   time1..1TS Data semnarii (@value - data semnarii) documentului original. Nu reprezinta data semnarii elelectronice a documentului clinic CDA transmis catre DES.
   >   assignedEntity1..1AssignedEntity Contine informatii despre medicul aflat in rolul respectiv si despre instutitia medicala pe care or reprezinta.
recordTarget1..1RecordTargetPacientul la care se refera documentul medical
relatedDocument0..1RelatedDocument Reprezinta documentul clinic CDA cu care documentul curent se afla intr-o relatie. In sistemul DES singurul tip de relatie acceptat este cea de inlocuire cu sensul ca documentul curent inlocuieste documentul relatedDocument. Inlocuirea unui document transmis catre DES se va face numai in scopul corectarii documentului inlocuit.
   >   @typeCode1..1x_ActRelationshipDocumentValoare:
fixa @typeCode="RPLC"
   >   parentDocument1..1ParentDocument Documentul inlocuit
       >   code0..1CD Codul documentul inlocuit.
       >   id1..1II Identificatorul intern unic (GUID) al documentul inlocuit.
typeId1..1InfrastructureRootTypeId Se va completa: @root="2.16.840.1.113883.1.3"; @extension="POCD_HD000040"
component/structuredBody1..1
   >   component / section0..1AdultPhysiologicalHistorySection
   >   component / section0..1AllergiesSection
   >   component / section0..1AmbulatoryMedicationAdministeredSection
   >   component / section0..1ChildPeriodicAssessmentSection
   >   component / section0..1ChildPhysiologicalHistorySection
   >   component / section0..1ChronicDiseasesSection
   >   component / section0..*ClinicalServicesSection
   >   component / section0..*ClinicalTrialSection
   >   component / section0..1ConsultationDiagnosisSection
   >   component / section0..1ConsultationRecommendationsSection
   >   component / section0..1CurrentDiseaseHistorySection
   >   component / section0..1FamilyHistorySection
   >   component / section0..1ImmunizationsSection
   >   component / section0..*IssuedClinicalReferralSection
   >   component / section0..*IssuedHomeCareReferralSection
   >   component / section0..*IssuedLaboratoryReferralSection
   >   component / section0..*IssuedMedicalDevicesReferralSection
   >   component / section0..*IssuedMedicationPrescriptionSection
   >   component / section0..*LaboratoryServicesSection
   >   component / section0..1PersonalPathologicalHistorySection
   >   component / section0..1SocialHistorySection

Constrangeri

Exemplu

Sectiuni

AdmissionEvaluationSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.3]

Utilizari (1):
  InpatientDischargeDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.3"
code1..1CEValoare:
fixa @code="67851-6" Stare prezenta la internare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / observation1..1AdmissionEvaluationObservation

Exemplu

AdultPhysiologicalHistorySection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.45]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.45"
code1..1CEValoare:
fixa @code="34117-3" Antecedente personale fiziologice (adult femei) (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / observation0..1AbortionsSummaryObservation Informatii cu privire la avorturi Se completeaza cu informatii declarate de pacienta privind avorturile
entry / observation0..1LaborAndDeliveryObservation Informatii cu privire la nasteri Se completeaza cu informatii declarate de pacienta privind nasterile (naturala astistata, prin cezariana etc)
entry / observation0..1MenarcheObservation Informatii privind menstruatia Se completeaza cu informatii declarate de pacienta privind varsta la care a avut loc prima menstruatie si alte informatii relevante despre menstruatie.
entry / observation0..1MenopauseObservation Informatii cu privire la menopauza Se completeaza cu informatii declarate de pacienta privind menopauza
entry / observation0..1PregnancyEvolutionObservation Informatii cu privire la sarcini (evolutia sarcinii) Se completeaza cu informatii declarate de pacienta privind sarcinile (numarul acestora, cum au evoluat, incidente).

Constrangeri

Exemplu

AllergiesSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.51]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.51"
code1..1CEValoare:
fixa @code="48765-2" Alergii (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / observation0..*AllergyObservation Alergii diagnosticate conform nomenclatoarelor de boli

Constrangeri

Exemplu

AmbulatoryMedicationAdministeredSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.123]

Utilizari (2):
  ConsultationDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.123"
code1..1CEValoare:
fixa @code="19011-6" Medicamente administrate in ambulatoriu (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / act1..1AmbulatoryMedicationAdministeredAct

Exemplu

BirthSummarySection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.119]

Utilizari (1):
  InpatientDischargeDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.119"
code1..1CEValoare:
fixa @code="57075-4" Detalii nastere (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / observation1..1ApgarScoreObservation
entry / observation1..1BirthDetailsObservation
entry / observation1..1BirthWeightObservation
entry / observation1..1FetalHeadCircumferenceObservation
entry / observation1..1NewbornNutritionObservation

Exemplu

ChildPeriodicAssessmentSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.171]

Utilizari (2):
  ConsultationDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.171"
code1..1CEValoare:
fixa @code="68814-3" Examen periodic (copil) (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / act1..1ChildPeriodicAssessmentAct

Exemplu

ChildPhysiologicalHistorySection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.61]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.61"
code1..1CEValoare:
fixa @code="68817-6" Antecedente personale fiziologice (copil) (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / observation0..1ApgarScoreObservation Scor Apgar
entry / observation0..1BirthDetailsObservation Detalii privind nasterea pacientului
Se completeaza cu informatii relevante privind nasterea (naturala asistata, prin cezariana etc)

entry / observation0..1BirthWeightObservation Greutatea la nastere
Se completeaza in grame.

entry / observation0..1NewbornNutritionObservation Alimentatie dupa nastere (tip, durata)

Constrangeri

Exemplu

ChronicDiseasesSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.63]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Sectiunea va permite inregistrarea datelor cu privire la bolile cronice asociate pacientului, conditionarile asociate acesteia si inregistrarea pacientului intr-un Program National, pe baza respectivei boli cronice.

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.63"
code1..1CEValoare:
fixa @code="54531-2" Boli cronice (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / observation1..*ChronicDiseaseObservation

Exemplu

ClinicalReferralSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.43]

Utilizari (1):
  ClinicalReferralDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.43"
code1..1CEValoare:
fixa @code="57133-3" Trimitere clinica (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / act1..1ClinicalReferralAct

Exemplu

ClinicalServicesSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.160]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.160"
code1..1CEValoare:
fixa @code="29300-3" Servicii clinice (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / act1..1ClinicalServicesAct

Exemplu

ClinicalTrialSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.144]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Tratament medicamentos acordat in cadrul unor studii clinice. Sectiunea va contine informatii cu privire la medicatia administrata pacientului in baza unor studii clinice curente

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.144"
code1..1CEValoare:
fixa @code="35510-7" Tratament medicamentos acordat in cadrul unor studii clinice (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / observation1..1ClinicalTrialDetailsObservation

Exemplu

ConsultationDiagnosisSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.155]

Utilizari (2):
  ConsultationDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.155"
code1..1CEValoare:
fixa @code="54531-4" Diagnostic stabilit in urma consultatiei (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / observation1..*ConsultationDiagnosisObservation

Exemplu

ConsultationRecommendationsSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.157]

Utilizari (2):
  ConsultationDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.157"
code1..1CEValoare:
fixa @code="39223-3" Recomandari in urma consultatiei (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / observation1..1ConsultationRecommendationsObservation

Exemplu

CurrentDiseaseHistorySection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.87]

Utilizari (3):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Istoricul bolii curente. Sectiunea va permite colectarea informatiilor cu privire la detaliile episodului curent de boala al pacientului. Informatiile sunt culese de medic din datele comunicate de pacient sau din documentele prezentate de acesta

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.87"
code1..1CEValoare:
fixa @code="10164-2" Istoricul bolii curente (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / observation1..*DiseaseOnsetReportedObservation

Exemplu

DischargeLetterSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.114]

Utilizari (2):
  InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.114"
code1..1CEValoare:
fixa @code="51852-2" Scrisoare medicala (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / act1..1DischargeLetterAct

Exemplu

DischargeSummaryDetailsSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.178]

Utilizari (1):
  InpatientDischargeDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.178"
code1..1CEValoare:
fixa @code="28574-2" Informatii despre externare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / observation0..1DeceasedObservation
entry / observation1..1HospitalDischargeObservation
entry / observation0..1SickLeaveObservation

Exemplu

DischargeSummarySection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.111]

Utilizari (2):
  InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.111"
code1..1CEValoare:
fixa @code="18842-5" Bilet de externare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / act1..1DischargeSummaryAct

Exemplu

FamilyHistorySection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.11]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.11"
code1..1CEValoare:
fixa @code="10157-6" Antecedente heredo-colaterale (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / observation0..*FamilyMemberDeathReasonObservation Motive de deces, daca este aplicabil, a membrilor familiei (mama naturala, tata natural, frati sau surori naturale)
entry / observation0..*FamilyMemberPathologyObservation Patologie a membrilor familiei (mama naturala, tata natural, frati sau surori naturale)
entry / observation0..1HereditaryDiseasesObservation Boli ereditare

Constrangeri

Exemplu

HomeCareReferralSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.47]

Utilizari (1):
  HomeCareReferralDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.47"
code1..1CEValoare:
fixa @code="57133-5" Recomandare pentru ingrijiri la domiciliu (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / act1..1HomeCareReferralAct

Exemplu

HospitalAdmissionDiagnosisSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.176]

Utilizari (1):
  HospitalAdmissionDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.176"
code1..1CEValoare:
fixa @code="46241-6" Diagnostic de internare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / observation1..*AdmissionDiagnosisObservation

Exemplu

HospitalAdmissionSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.8]

Utilizari (2):
  InpatientDischargeDocument
  
HospitalAdmissionDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.8"
code1..1CEValoare:
fixa @code="67852-4" Prezentare la internare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / act1..1HospitalAdmissionAct

Exemplu

HospitalMedicationAdministeredSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.125]

Utilizari (2):
  InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.125"
code1..1CEValoare:
fixa @code="29303-5" Medicamente administrate (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / act1..1HospitalMedicationAdministeredAct

Exemplu

HospitalServicesSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.192]

Utilizari (2):
  InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.192"
code1..1CEValoare:
fixa @code="29300-5" Servicii spitalicesti (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / act1..1HospitalServicesAct

Exemplu

HospitalizationDiagnosisSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.5]

Subclase: InpatientDiagnosisSection, OutpatientDiagnosisSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.5"
entry / observation1..*AdmissionDiagnosisObservation
entry / observation1..1DischargeDiagnosisObservation
entry / observation0..*DischargeSecondaryDiagnosisObservation

Exemplu

ImmunizationsSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.75]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Sectiunea va permite colectarea informatiei cu privire la serviciile de tip imunizare efectuate pacientilor, in cadrul actelor medicale.

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.75"
code1..1CEValoare:
fixa @code="11369-6" Imunizari (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / substanceAdministration1..*ImmunizationAdministration

Exemplu

InpatientDiagnosisSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.115]

Superclase: HospitalizationDiagnosisSection

Utilizari (1):
  
InpatientDischargeDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.115"
code1..1CEValoare:
fixa @code="29308-7" Diagnostice pentru internare continua (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / observation1..*AdmissionDiagnosisObservation
entry / observation0..*DiagnosisAfter72hObservation
entry / observation1..1DischargeDiagnosisObservation
entry / observation0..*DischargeSecondaryDiagnosisObservation

Exemplu

IssuedClinicalReferralSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.197]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Elementele de tip Issued*, respectiv Received* sunt elemente de relationare intre documente. Documentele in sine trebuie trimise individual utilizand propriul template, ca ulterior sa poata fi relationate prin intemediul elementelor de tip Issued (document emis in cadrul actului medical/documentului parinte), respectiv Received (document receptionat in vederea realizarii actului medical / documentului parinte).

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.197"
code1..1CEValoare:
fixa @code="57132-1" Trimitere clinica emisa (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / act1..1IssuedClinicalReferralAct

Exemplu

IssuedHomeCareReferralSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.201]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Elementele de tip Issued*, respectiv Received* sunt elemente de relationare intre documente. Documentele in sine trebuie trimise individual utilizand propriul template, ca ulterior sa poata fi relationate prin intemediul elementelor de tip Issued (document emis in cadrul actului medical/documentului parinte), respectiv Received (document receptionat in vederea realizarii actului medical / documentului parinte).

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.201"
code1..1CEValoare:
fixa @code="57132-3" Recomandare pentru ingrijiri la domiciliu emisa (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / act1..1IssuedHomeCareReferralAct

Exemplu

IssuedLaboratoryReferralSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.199]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.199"
code1..1CEValoare:
fixa @code="57132-2" Trimitere paraclinica emisa (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / act1..1IssuedLaboratoryReferralAct

Exemplu

IssuedMedicalDevicesReferralSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.203]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Elementele de tip Issued*, respectiv Received* sunt elemente de relationare intre documente. Documentele in sine trebuie trimise individual utilizand propriul template, ca ulterior sa poata fi relationate prin intemediul elementelor de tip Issued (document emis in cadrul actului medical/documentului parinte), respectiv Received (document receptionat in vederea realizarii actului medical / documentului parinte).

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.203"
code1..1CEValoare:
fixa @code="57132-4" Recomandare pentru dispozitive medicale emisa (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / act1..1IssuedMedicalDevicesReferralAct

Exemplu

IssuedMedicationPrescriptionSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.205]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Elementele de tip Issued*, respectiv Received* sunt elemente de relationare intre documente. Documentele in sine trebuie trimise individual utilizand propriul template, ca ulterior sa poata fi relationate prin intemediul elementelor de tip Issued (document emis in cadrul actului medical/documentului parinte), respectiv Received (document receptionat in vederea realizarii actului medical / documentului parinte).

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.205"
code1..1CEValoare:
fixa @code="29305-0" Medicamente prescrise (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / act1..1IssuedMedicationPrescriptionAct

Exemplu

LaboratoryReferralSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.23]

Utilizari (1):
  LaboratoryReferralDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.23"
code1..1CEValoare:
fixa @code="57133-2" Trimitere paraclinica (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / act1..1LaboratoryReferralAct

Exemplu

LaboratoryServicesSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.164]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.164"
code1..1CEValoare:
fixa @code="22032-7" Servicii paraclinice (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / act1..1LaboratoryServicesAct

Exemplu

MedicalDevicesReferralSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.44]

Utilizari (1):
  MedicalDevicesReferralDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.44"
code1..1CEValoare:
fixa @code="57133-4" Recomandare pentru dispozitive medicale (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / act1..1MedicalDevicesReferralAct

Exemplu

MedicationPrescriptionSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.181]

Utilizari (1):
  MedicationPrescriptionDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.181"
code1..1CEValoare:
fixa @code="29305-0" Medicamente prescrise (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / act1..1MedicationPrescriptionAct

Exemplu

OutpatientDiagnosisSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.116]

Superclase: HospitalizationDiagnosisSection

Utilizari (1):
  
OutpatientDischargeDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.116"
code1..1CEValoare:
fixa @code="29308-6" Dignostice pentru internare de zi (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / observation1..*AdmissionDiagnosisObservation
entry / observation1..1DischargeDiagnosisObservation
entry / observation0..*DischargeSecondaryDiagnosisObservation

Exemplu

OutpatientEncountersSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.117]

Utilizari (1):
  OutpatientDischargeDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.117"
code1..1CEValoare:
fixa @code="11346-4" Detalii vizite (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / encounter1..*OutpatientEncounter

Exemplu

PersonalPathologicalHistorySection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.80]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Antecedente:
Antecedente personale patologice (declarate) Sectiunea va cuprinde informatii cu privire la Antecedentele personale patologice, informatii culese de medic din datele comunicate de pacient sau din documentele prezentate de acesta.

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.80"
code1..1CEValoare:
fixa @code="11348-0" Antecedente personale patologice (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / observation0..1AllergiesSummaryReportedObservation Alergii
entry / observation0..1ArteriovenousFistulaObservation Existenta fistula arterio-venoasa
Daca pacientul nu are fistula arterio-venoasa, fie nu se completeaza deloc, fie se completeaza doar campul value (BL) = false

entry / observation0..1ChronicDiseasesHistorySummaryObservation Boli cronice
entry / observation0..1DiseasesHistorySummaryObservation Istoric boli/diagnostice
entry / observation0..1HematologicDiseasesSummaryObservation Boli hematologice
Daca nu exista boli hematologice, fie nu se completeaza deloc, fie se completeaza doar campul value (BL) = false

entry / observation0..1ImmunizationsHistorySummaryObservation Imunizari
entry / observation0..1ProceduresHistorySummaryObservation Interventii si proceduri efectuate
entry / observation0..1ProstheticsSummaryObservation Proteze
Daca pacientul nu are proteze, fie nu se completeaza deloc, fie se completeaza doar campul value (BL) = false

entry / observation0..1TransmissibleDiseasesSummaryObservation Boli transmisibile
Daca nu exista boli transmisibile, fie nu se completeaza deloc, fie se completeaza doar campul value (BL) = false

entry / observation0..1TransplantationHistorySummaryObservation Transplanturi
Daca pacientul nu are transplanturi, fie nu se completeaza deloc, fie se completeaza doar campul value (BL) = false

Constrangeri

Exemplu

ProceduresSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.151]

Utilizari (2):
  InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.151"
code1..1CEValoare:
fixa @code="47519-4" Proceduri medicale efectuate (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / act1..*ProceduresAct

Exemplu

ReceivedClinicalReferralSection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.190]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
HospitalAdmissionDocument

Elementele de tip Issued*, respectiv Received* sunt elemente de relationare intre documente. Documentele in sine trebuie trimise individual utilizand propriul template, ca ulterior sa poata fi relationate prin intemediul elementelor de tip Issued (document emis in cadrul actului medical/documentului parinte), respectiv Received (document receptionat in vederea realizarii actului medical / documentului parinte).

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.190"
code1..1CEValoare:
fixa @code="57133-6" Trimitere clinica primita (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
entry / act1..1ClinicalReferralAct

Exemplu

SocialHistorySection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.100]

Utilizari (4):
  ConsultationDocument
  
InpatientDischargeDocument
  
OutpatientDischargeDocument
  
PrimaryCareConsultationDocument

Sectiunea va cuprinde informatii cu privire la Modul de viata, informatii culese de medic din datele comunicate de pacient sau din documentele prezentate de acesta.

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.100"
code1..1CEValoare:
fixa @code="29762-2" Mod de viata (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / observation0..1AlcoholConsumptionObservation Consum de alcool
entry / observation0..1CoffeeConsumptionObservation Consum cofeina
entry / observation0..1DietObservationMod de viata cu privire la dieta
entry / observation0..1DrugAddictionObservation Consum de droguri
entry / observation0..1FamilyEnvironmentObservationMediul familial (locuinta, animale casa, fumatori in casa etc.)
entry / observation0..1PhysicalExercisesObservation Mod de viata cu privire la exercitiile fizice
entry / observation0..1RestObservation Mod de viata cu privire la odihna
entry / observation0..1SmokingStatusObservation Consum tutun/nicotina
entry / observation0..1WorkConditionsObservationLoc de munca - Mod de munca

Constrangeri

Exemplu

VitalSignsSummarySection

[Section: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.105]

Utilizari (1):
  InpatientDischargeDocument

Monitorizare semne vitale. Sectiunea va contine informatii cu privire la semnele vitale inregistrate pentru pacient si valorile inregistrate pentru acestea.

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.105"
code1..1CEValoare:
fixa @code="8716-3" Monitorizare semne vitale (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
entry / observation1..*VitalSignsSummaryObservation

Exemplu

Alte clase

AbortionsSummaryObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.22]

Utilizari (1):
  AdultPhysiologicalHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.22"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="11612-1" Avorturi (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
text1..1ED

Exemplu

ActiveSubstanceObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.122]

Utilizari (3):
  MedicationPrescriptionSubstanceAdministration
  
MedicationSubstanceAdministration
  
MedicationAdministeredSubstanceAdministration

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.122"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="55106-1" Substanta activa (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
value1..1CDSubstanta activa continuta de medicament. Valoare din nomenclator - Medicamente (SIUI) - Substanta activa
Valoare:
selectie din Set de valori ActiveSubstances

Exemplu

AdmissionDiagnosisObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.1]

Utilizari (4):
  HospitalAdmissionDiagnosisSection
  
HospitalizationDiagnosisSection
  
InpatientDiagnosisSection
  
OutpatientDiagnosisSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.1"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="46241-6" Diagnostic de internare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text0..1EDDescriere diagnostic
value1..1CDDiagnostic
Valoare:
selectie din Set de valori ICD10AM

Exemplu

AdmissionEvaluationObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.2]

Utilizari (1):
  AdmissionEvaluationSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.2"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="67851-6" Stare prezenta la internare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1ED

Exemplu

AgeObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.48]

Utilizari (3):
  ImmunizationAdministration
  
AllergyObservation
  
ChildPeriodicAssessmentAct

Informatii despre varsta

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.48"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="30525-0" Varsta (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
value1..1PQVarsta exprimata in luni sau ani (@unit = "ln" sau "an")

Constrangeri

Exemplu

AlcoholConsumptionObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.49]

Utilizari (1):
  SocialHistorySection

Mod de viata cu privire la consumul de alcool.

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.49"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="11331-6" Consum de alcool (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1ED

Exemplu

AllergicReactionObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.50]

Utilizari (1):
  AllergyObservation

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.50"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="52473-1" Reactie alergica (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
text1..1EDContine descrierea alergiei diagnosticate

Exemplu

AllergiesSummaryReportedObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.92]

Utilizari (1):
  PersonalPathologicalHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.92"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="10155-0" Alergii raportate (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text0..1EDDescriere Alergii Va retine informatiile cu privire la alergiile sau elementele alergice (ex: medicamente, substante) comunicate de pacient sau inregistrate de medic, conform documentelor medicale furnizate de pacient
value1..1BLAlergii. Campul se marcheaza daca pacientul prezinta alergii sau elemente alergice - Da/Nu

Exemplu

AllergyObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.53]

Utilizari (1):
  AllergiesSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.53"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="52473-6" Alergii (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
effectiveTime0..1IVL_TSData diagnosticare alergie (effectiveTime.low - @value)
text0..1EDIntoleranta la medicamente. substante, alimente. Va contine informatii cu privire la alte elemente alergice pentru pacient.
value0..1CDDiagnosticul de Alergie asociat pacientului
Valoare:
selectie din Set de valori ICD10AM
entryRelationship / observation0..1AgeObservationVarsta la care a fost diagnosticata alergia

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation0..1AllergicReactionObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="MFST"

Constrangeri

Exemplu

AmbulatoryMedicationAdministeredAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.124]

Superclase: MedicationAdministeredAct

Utilizari (1):
  
AmbulatoryMedicationAdministeredSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.124"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="19011-6" Medicamente administrate in ambulatoriu (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
participant1..1Prescriber
entryRelationship / substanceAdministration1..*MedicationAdministeredSubstanceAdministrationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

ApgarScoreObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.54]

Utilizari (2):
  ChildPhysiologicalHistorySection
  
BirthSummarySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.54"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="9274-2" Scor Apgar (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
value1..1INT

Exemplu

ArteriovenousFistulaObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.55]

Utilizari (1):
  PersonalPathologicalHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.55"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="39040-1" Fistula arterio-venoasa (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
value1..1BLCampul marcheaza daca pacientul are fistula arterio-venoasa.

Exemplu

AssignedEntity

[AssignedEntity: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.56]

Utilizari (7):
  HospitalAdmissionDocument > ComponentOf > EncompassingEncounter > EncounterParticipant
  
OutpatientDischargeDocument > ComponentOf > EncompassingEncounter > EncounterParticipant
  
DESClinicalDocument > Authenticator
  
ConsultationDocument > ComponentOf > EncompassingEncounter > EncounterParticipant
  
InpatientDischargeDocument > ComponentOf > EncompassingEncounter > EncounterParticipant
  
PrimaryCareConsultationDocument > ComponentOf > EncompassingEncounter > EncounterParticipant
  
DESClinicalDocument > LegalAuthenticator

Informatii despre medicul aflat intr-un rol specific si institutia medicala pe care o reprezinta.

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.56"
code1..1CESpecialitate medic
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalSpecialities
id1..1IICod parafa medic (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
assignedPerson1..1AssignedPerson
representedOrganization0..1HealthProviderRepresentedOrganization Reprezinta institutia medicala reprezentata de medicul aflat intr-un rol specific fata de documentul original (cum ar fi author, authenticator, legalAutheticator, EncounterParticipant etc.)

Constrangeri

Exemplu

AssignedPerson

[Person]

Utilizari (4):
  AssignedEntity
  
DESClinicalDocument > DataEnterer > DataEntererAssignedEntity
  
DESClinicalDocument > Author > AssignedAuthor
  
PhysicianAssignedEntity

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
name1..1PN Numele si prenumele persoanei

Constrangeri

Exemplu

AssociatedNationalProgrammeObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.58]

Utilizari (1):
  ChronicDiseaseObservation

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.58"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="45952-1" Program national de sanatate (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
effectiveTime1..1IVL_TSContine obligatoriu data de includere in PNS (effectiveTime.low - @value) si optional data de excludere din PNS (effectiveTime.high - @value)
text0..1EDMotivul de excludere al pacientului din cadrul Programului National
value1..1CDValoare:
selectie din Set de valori NationalHealthProgrammes

Constrangeri

Exemplu

BirthAdmissionReasonObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.179]

Utilizari (1):
  HospitalAdmissionAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.179"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="57075-1" Nastere (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
value1..1BLNastere

Exemplu

BirthDetailsObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.59]

Utilizari (2):
  ChildPhysiologicalHistorySection
  
BirthSummarySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.59"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="57075-4" Detalii nastere (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1EDNastere (naturala, cezariana, instrumentala - forceps, ventuza)

Exemplu

BirthWeightObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.60]

Utilizari (2):
  ChildPhysiologicalHistorySection
  
BirthSummarySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.60"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="8339-4" Greutate la nastere (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
value1..1PQGreutatea la nastere exprimata in grame (@value - numar, @unit="g")

Constrangeri

Exemplu

BodyHeightObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.177]

Utilizari (1):
  ChildPeriodicAssessmentAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.177"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="8302-2" Inaltimea corpului (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
value1..1PQInaltime in centimetri (@value - numar, @unit="cm")

Constrangeri

Exemplu

BodyWeightObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.90]

Utilizari (1):
  ChildPeriodicAssessmentAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.90"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="3141-9" Greutate corporala (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
value1..1PQGreutate exprimata in kilograme (@value - numar, @unit="kg")

Constrangeri

Exemplu

ChildPeriodicAssessmentAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.172]

Utilizari (1):
  ChildPeriodicAssessmentSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.172"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="68814-3" Examen periodic (copil) (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text0..1EDConcluziile examenului clinic, aspecte morfofunctionale, examenul organelor de simt, dezvoltarea neuro-psihica
performer1..1PhysicianPerformer2
entryRelationship / observation1..1AgeObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1BodyHeightObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1BodyWeightObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1HeadCircumferenceObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1ThoracicCircumferenceObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Exemplu

ChronicDiseaseObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.46]

Utilizari (1):
  ChronicDiseasesSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.46"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="54531-1" Boala cronica (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
effectiveTime1..1IVL_TSData la care diagnosticul este asociat pacientului (effectiveTime.low - @value)
text0..1EDDispensarizare. Va contine informatii si observatii suplimentare transmise de medic cu privire la boala cronica diagnosticata
value1..1CDVa contine Diagnosticul de Boala Cronica asociat pacientului. Valoare din Nomenclator Diagnostice ICD 10 CM - Cod si denumire
Valoare:
selectie din Set de valori ICD10AM
entryRelationship / observation0..*AssociatedNationalProgrammeObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

ChronicDiseasesHistorySummaryObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.62]

Utilizari (1):
  PersonalPathologicalHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.62"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="54531-2" Boli cronice (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
text1..1EDBoli Cronice Va retine informatiile cu privire la Bolile Cronice comunicate de pacient sau inregistrate de medic conform documentelor medicale furnizate de pacient.

Exemplu

ClinicalReferralAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.31]

Superclase: ReferralAct

Utilizari (2):
  
ClinicalReferralSection
  
ReceivedClinicalReferralSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.31"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="57133-3" Trimitere clinica (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
effectiveTime1..1IVL_TSData trimiterii (@value - data trimiterii)
id2..2IIDoua componente de identificare, reprezentand serie trimitere (@root="Serie", @extension - serie trimitere), respectiv numar trimitere (@root="Numar", @extension - numar trimitere).
text1..1EDMotiv trimitere
entryRelationship / organizer0..1KnownDiagnosisOrganizerElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1MedicalSpecialityObservation Specialitatea medicala catre care a fost trimis pacientului.

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1PresumptiveDiagnosisObservation Diagnostic prezumtiv.

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="RSON"
entryRelationship / encounter1..1ReferralEncounter Informatii privind imprejurarile in care a fost elaborata trimiterea.

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

ClinicalServiceObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.162]

Utilizari (1):
  ClinicalServicesAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.162"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="29300-2" Serviciu clinic (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
effectiveTime1..1IVL_TSData la care serviciul este efectuat pacientului (@value - data efectuarii)
value1..1CDCodul serviciului efectuat pacientului
entryRelationship / observation0..1MedicalServiceResultActElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

ClinicalServicesAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.161]

Utilizari (1):
  ClinicalServicesSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.161"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="29300-3" Servicii clinice (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
performer1..1PhysicianPerformer2
entryRelationship / observation1..*ClinicalServiceObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Exemplu

ClinicalTrialDetailsObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.145]

Utilizari (1):
  ClinicalTrialSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.145"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="35510-7" Tratament medicamentos acordat in cadrul unor studii clinice (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
effectiveTime1..1IVL_TSData intrarii in studiu a pacientului (effectiveTime.low - @value) - obligatorie. Data iesirii din studiu a pacientului (effectiveTime.high - @value) - optionala.
text1..1EDNume studiu
participant1..1ClinicalTrialPrescriber
entryRelationship / observation1..*ClinicalTrialDrugObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

ClinicalTrialDiagnosisObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.147]

Utilizari (1):
  ClinicalTrialDrugObservation

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.147"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="35517-2" Diagnostic in cadrul unui studiu clinic (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text0..1EDDescriere diagnostic
value1..1CDDiagnosticul pentru care respectivul medicament este administrat
Valoare:
selectie din Set de valori ICD10AM

Exemplu

ClinicalTrialDrugObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.146]

Utilizari (1):
  ClinicalTrialDetailsObservation

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.146"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="35527-1" Medicament aflat in studiu (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1EDMedicament si shema terapeutica
entryRelationship / observation1..1ClinicalTrialDiagnosisObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Exemplu

ClinicalTrialPrescriber

[Participant2: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.148]

Utilizari (1):
  ClinicalTrialDetailsObservation

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.148"
@typeCode1..1ParticipationTypeValoare:
fixa @typeCode="ATND"
participantRole1..1ClinicalTrialPrescriberRole

Exemplu

ClinicalTrialPrescriberRole

[ParticipantRole: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.149]

Superclase: PrescriberRole

Utilizari (1):
  
ClinicalTrialPrescriber

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.149"
id1..1IIParafa medicului (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
scopingEntity1..1HealthProviderScopingEntity
playingEntity1..1PhysicianPlayingEntity

Constrangeri

Exemplu

CoffeeConsumptionObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.64]

Utilizari (1):
  SocialHistorySection

Mod de viata cu privire la consum cafea

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.64"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="43829-1" Consum de cafea (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
text1..1ED

Exemplu

ConsultationDiagnosisObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.154]

Utilizari (1):
  ConsultationDiagnosisSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.154"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="54531-4" Diagnostic stabilit in urma consultatiei (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
text0..1EDDescriere diagnostic
value1..1CDDiagnostic
Valoare:
selectie din Set de valori Diag999

Exemplu

ConsultationRecommendationsObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.156]

Utilizari (1):
  ConsultationRecommendationsSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.156"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="39223-3" Recomandari in urma consultatiei (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1EDRecomandari, prescriptii

Exemplu

DeathDiagnosisObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.20]

Utilizari (1):
  DeceasedObservation

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.20"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="68343-3" Diagnostic de externare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text0..1EDDescriere diagnostic
value1..1CDDiagnostic deces
Valoare:
selectie din Set de valori ICD10AM

Exemplu

DeceasedObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.19]

Utilizari (1):
  DischargeSummaryDetailsSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.19"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="21984-0" Tip deces (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
effectiveTime1..1IVL_TSData si ora deces (@value - data si ora deces)
value1..1CDTip deces
Valoare:
selectie din Set de valori DeathCause
entryRelationship / observation0..1DeathDiagnosisObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="CAUS"

Constrangeri

Exemplu

DiagnosisAfter72hObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.4]

Utilizari (1):
  InpatientDiagnosisSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.4"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="29308-5" Diagnostic la 72 de ore (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
text0..1EDDescriere diagnostic
value1..1CDDiagnostic
Valoare:
selectie din Set de valori ICD10AM

Exemplu

DiagnosisObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.143]

Utilizari (3):
  MedicationPrescriptionSubstanceAdministration
  
MedicationSubstanceAdministration
  
MedicationAdministeredSubstanceAdministration

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.143"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="29308-4" Diagnostic (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text0..1EDDescriere diagnostic
value1..1CDDiagnostic

Exemplu

DietObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.65]

Utilizari (1):
  SocialHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.65"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="61144-2" Dieta (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1ED

Exemplu

DischargeDiagnosisObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.6]

Utilizari (3):
  HospitalizationDiagnosisSection
  
InpatientDiagnosisSection
  
OutpatientDiagnosisSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.6"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="11535-2" Diagnostic de externare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text0..1EDDescriere diagnostic
value1..1CDDiagnostic
Valoare:
selectie din Set de valori ICD10AM

Exemplu

DischargeLetterAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.113]

Utilizari (1):
  DischargeLetterSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.113"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="51852-2" Scrisoare medicala (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
participant1..1DischargePhysicianParticipant
entryRelationship / observation1..1DischargeLetterObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation0..1DischargeRecommendationsObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Exemplu

DischargeLetterObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.107]

Utilizari (1):
  DischargeLetterAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.107"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="51852-2" Scrisoare medicala (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1ED

Exemplu

DischargePhysicianParticipant

[Participant2: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.108]

Utilizari (2):
  DischargeLetterAct
  
DischargeSummaryAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.108"
@typeCode1..1ParticipationTypeValoare:
fixa @typeCode="DIS"
participantRole1..1PhysicianParticipantRole

Exemplu

DischargeRecommendationsObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.104]

Utilizari (2):
  DischargeLetterAct
  
DischargeSummaryAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.104"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="8653-8" Recomandari la externare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1EDRecomandari la externare

Exemplu

DischargeSecondaryDiagnosisObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.7]

Utilizari (3):
  HospitalizationDiagnosisSection
  
InpatientDiagnosisSection
  
OutpatientDiagnosisSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.7"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="8651-2" Diagnostic secundar de externare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text0..1EDDescriere diagnostic
value1..1CDDiagnostic
Valoare:
selectie din Set de valori ICD10AM

Exemplu

DischargeSummaryAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.158]

Utilizari (1):
  DischargeSummarySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.158"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="18842-5" Bilet de externare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
participant1..1DischargePhysicianParticipant
entryRelationship / observation0..1DischargeRecommendationsObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1DischargeSummaryObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Exemplu

DischargeSummaryObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.112]

Utilizari (1):
  DischargeSummaryAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.112"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="18842-5" Bilet de externare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1ED

Exemplu

DiseaseEvolutionReportedObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.93]

Utilizari (1):
  DiseaseOnsetReportedObservation

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.93"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="10164-3" Evolutia bolii (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
text1..1EDEvolutia bolii

Exemplu

DiseaseOnsetReportedObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.94]

Utilizari (1):
  CurrentDiseaseHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.94"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="10164-4" Simptomele bolii (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
text1..1EDDebut (Simptome) Simptomele reclamate si momentul debutului.
entryRelationship / observation0..1DiseaseEvolutionReportedObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation0..1MedicalTreatmentReportedObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation0..1NonMedicalTreatmentReportedObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Exemplu

DiseasesHistorySummaryObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.66]

Utilizari (1):
  PersonalPathologicalHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.66"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="54140-9" Istoric boli (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1EDIstoric Boli/ Diagnostice Va contine detaliile transmise de pacient cu privire la diagnosticele anterioare

Exemplu

DispensedQuantityObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.180]

Utilizari (1):
  MedicationPrescriptionSubstanceAdministration

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.180"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="18818-3" Cantitate eliberata (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
effectiveTime0..1IVL_TSDurata tratament (zile) - medicament eliberat
value1..1PQCantitate (@value - numar, @unit="unitati")

Constrangeri

Exemplu

DrugAddictionObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.67]

Utilizari (1):
  SocialHistorySection

Mod de viata cu privire la consumul de droguri

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.67"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="11342-3" Consum de droguri (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1ED

Exemplu

DrugConcentrationObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.142]

Utilizari (3):
  MedicationPrescriptionSubstanceAdministration
  
MedicationSubstanceAdministration
  
MedicationAdministeredSubstanceAdministration

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.142"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="18818-2" Concentratie (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
value1..1CDConcentratia de substanta activa detinuta de medicamentul respectiv Valoare din nomenclator - Medicamente (SIUI) - Concentratie
Valoare:
selectie din Set de valori Concentrations

Exemplu

FamilyEnvironmentObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.68]

Utilizari (1):
  SocialHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.68"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="61134-4" Mediu familial (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
text1..1ED

Exemplu

FamilyHistorySubject

[Subject: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.15]

Utilizari (2):
  FamilyMemberPathologyObservation
  
FamilyMemberDeathReasonObservation

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.15"
relatedSubject1..1RelatedSubject
   >   code1..1CEMembru de familie
Valoare:
selectie din Set de valori FamilyMemberRelationType

Exemplu

FamilyMemberDeathReasonObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.13]

Utilizari (1):
  FamilyHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.13"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="54112-8" Cauza decesului membrului de familie (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1ED
subject1..1FamilyHistorySubject

Exemplu

FamilyMemberPathologyObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.14]

Utilizari (1):
  FamilyHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.14"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="54114-4" Patologia membrului de familie (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1ED
subject1..1FamilyHistorySubject

Exemplu

FetalHeadCircumferenceObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.121]

Utilizari (1):
  BirthSummarySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.121"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="11984-2" Perimetrul cranian la nastere (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
value1..1PQPerimetrul cranian exprimat in centimetri (@value - numar, @unit="cm")

Constrangeri

Exemplu

HeadCircumferenceObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.25]

Utilizari (1):
  ChildPeriodicAssessmentAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.25"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="9843-4" Perimetrul cranian (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
value1..1PQPerimetrul cranian exprimat in centimetri (@value - numar, @unit="cm")

Constrangeri

Exemplu

HealthProviderRepresentedOrganization

[Organization: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.97]

Utilizari (1):
  AssignedEntity

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.97"
id1..1IIFurnizorul de Servicii Medicale ce efectueaza serviciile medicale pacientului sau in cadrul caruia pacientul este internat - Cod Unic de Inregistrare Furnizor (@root="CUI", @extension - CUI furnizor)
name1..1ONFurnizorul de Servicii Medicale ce efectueaza serviciile medicale pacientului sau in cadrul caruia pacientul este internat - Denumire Furnizor

Constrangeri

Exemplu

HealthProviderScopingEntity

[Entity: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.150]

Utilizari (1):
  ClinicalTrialPrescriberRole

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.150"
desc1..1EDFurnizorul de Servicii Medicale unde pacientul este inregistrat in cadrul studiului - Denumire Furnizor.
id1..1IIFurnizorul de Servicii Medicale unde pacientul este inregistrat in cadrul studiului - CUI Furnizor. II (@root="CUI", @extension - CUI furnizor)

Constrangeri

Exemplu

HematologicDiseasesSummaryObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.69]

Utilizari (1):
  PersonalPathologicalHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.69"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="10172-5" Boli hematologice (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text0..1EDDetalii Boli Hematologice
value1..1BLBoli Hematologice. Campul se marcheaza daca pacientul a fost diagnosticat cu Boli Hematologice - Da/Nu

Exemplu

HereditaryDiseasesObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.185]

Utilizari (1):
  FamilyHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.185"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="32435-0" Boli ereditare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1EDBoli ereditare

Exemplu

HomeCareReferralAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.33]

Superclase: ReferralAct

Utilizari (1):
  
HomeCareReferralSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.33"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="57133-5" Recomandare pentru ingrijiri la domiciliu (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
effectiveTime1..1IVL_TSData trimiterii (@value - data trimiterii)
id2..2IIDoua componente de identificare, reprezentand serie trimitere (@root="Serie", @extension - serie trimitere), respectiv numar trimitere (@root="Numar", @extension - numar trimitere).
text0..1EDMotivul trimiterii
entryRelationship / observation1..1KnownDiagnosisObservationDiagnostic

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="RSON"
entryRelationship / organizer1..1RecommendedHomeCareServicesOrganizerElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / encounter1..1ReferralEncounter Informatii privind imprejurarile in care a fost elaborata trimiterea.

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

HospitalAdmissionAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.9]

Utilizari (1):
  HospitalAdmissionSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.9"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="67852-4" Prezentare la internare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
priorityCode1..1CETip internare
Valoare:
selectie din Set de valori AdmissionTypes
entryRelationship / observation0..1BirthAdmissionReasonObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Exemplu

HospitalDischargeObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.16]

Utilizari (1):
  DischargeSummaryDetailsSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.16"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="28574-2" Informatii despre externare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
effectiveTime1..1IVL_TSData externare (@value - data externare)
value1..1CDTip externare
Valoare:
selectie din Set de valori DischargeType
entryRelationship / observation1..1HospitalDischargePatientStateObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

HospitalDischargePatientStateObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.17]

Utilizari (1):
  HospitalDischargeObservation

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.17"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="69374-7" Starea pacientului la externare (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
value1..1CDStarea pacientului la externare.
Valoare:
selectie din Set de valori DischargeStatus

Exemplu

HospitalMedicationAdministeredAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.126]

Superclase: MedicationAdministeredAct

Utilizari (1):
  
HospitalMedicationAdministeredSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.126"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="29303-5" Medicamente administrate (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
participant1..1Prescriber
entryRelationship / substanceAdministration1..*MedicationAdministeredSubstanceAdministrationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

HospitalServiceObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.194]

Utilizari (1):
  HospitalServicesAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.194"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="29300-5" Servicii spitalicesti (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
effectiveTime1..1IVL_TSData la care serviciul este efectuat pacientului (@value - data efectuarii)
value1..1CDCodul serviciului efectuat pacientului
Valoare:
selectie din Set de valori HospitalServices
entryRelationship / observation0..1MedicalServiceResultActElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

HospitalServicesAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.193]

Utilizari (1):
  HospitalServicesSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.193"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="29300-5" Servicii spitalicesti (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
performer1..1PhysicianPerformer2
entryRelationship / observation1..*HospitalServiceObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Exemplu

ImmunizationAdministration

[SubstanceAdministration: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.70]

Utilizari (1):
  ImmunizationsSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.70"
@classCode1..1ActClassValoare:
fixa @classCode="SBADM" (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentSubstanceMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
effectiveTime0..1SXCM_TSData administrarii vaccinului (@value - data administrarii)
text1..1EDDoza administrata din respectivul vaccin
consumable1..1ImmunizationConsumable
participant1..1PrescriberInformatii despre medicul prescriptor al imunizarii
entryRelationship / observation0..1AgeObservationVa contine varsta pacientului la momentul administrarii dozei

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation0..1NationalImmunizationCalendarObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

ImmunizationConsumable

[Consumable: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.71]

Utilizari (1):
  ImmunizationAdministration

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.71"
manufacturedProduct1..1ImmunizationManufacturedProduct

Exemplu

ImmunizationManufacturedMaterial

[Material: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.72]

Utilizari (1):
  ImmunizationManufacturedProduct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.72"
code0..1CETip vaccin. Va contine informatii cu privire la tipul vaccinului administrat.
Valoare:
selectie din Set de valori Immunizations
lotNumberText0..1STNumar lot vaccin
name0..1ENAlt antigen

Constrangeri

Exemplu

ImmunizationManufacturedProduct

[ManufacturedProduct: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.73]

Utilizari (1):
  ImmunizationConsumable

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.73"
manufacturedMaterial1..1ImmunizationManufacturedMaterial

Exemplu

ImmunizationsHistorySummaryObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.74]

Utilizari (1):
  PersonalPathologicalHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.74"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="41291-6" Imunizari (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1EDImunizari Va contine detaliile transmise de pacient cu privire la imunizarile efectuate

Exemplu

IssuedClinicalReferralAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.198]

Superclase: IssuedReferralAct

Utilizari (1):
  
IssuedClinicalReferralSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.198"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="57132-1" Trimitere clinica emisa (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
effectiveTime1..1IVL_TSData trimiterii (@value - data trimiterii)
id2..2IIDoua componente de identificare, reprezentand serie trimitere (@root="Serie", @extension - serie trimitere), respectiv numar trimitere (@root="Numar", @extension - numar trimitere).
participant1..1SourcePhysicianParticipant
entryRelationship / observation1..1MedicalSpecialityObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

IssuedHomeCareReferralAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.202]

Superclase: IssuedReferralAct

Utilizari (1):
  
IssuedHomeCareReferralSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.202"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="57132-3" Recomandare pentru ingrijiri la domiciliu emisa (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
effectiveTime1..1IVL_TSData trimiterii (@value - data trimiterii)
id2..2IIDoua componente de identificare, reprezentand serie trimitere (@root="Serie", @extension - serie trimitere), respectiv numar trimitere (@root="Numar", @extension - numar trimitere).
participant1..1SourcePhysicianParticipant

Constrangeri

Exemplu

IssuedLaboratoryReferralAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.200]

Superclase: IssuedReferralAct

Utilizari (1):
  
IssuedLaboratoryReferralSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.200"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="57132-2" Trimitere paraclinica emisa (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
effectiveTime1..1IVL_TSData trimiterii (@value - data trimiterii)
id2..2IIDoua componente de identificare, reprezentand serie trimitere (@root="Serie", @extension - serie trimitere), respectiv numar trimitere (@root="Numar", @extension - numar trimitere).
participant1..1SourcePhysicianParticipant

Constrangeri

Exemplu

IssuedMedicalDevicesReferralAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.204]

Superclase: IssuedReferralAct

Utilizari (1):
  
IssuedMedicalDevicesReferralSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.204"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="57132-4" Recomandare pentru dispozitive medicale emisa (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
effectiveTime1..1IVL_TSData trimiterii (@value - data trimiterii)
id2..2IIDoua componente de identificare, reprezentand serie trimitere (@root="Serie", @extension - serie trimitere), respectiv numar trimitere (@root="Numar", @extension - numar trimitere).
participant1..1SourcePhysicianParticipant

Constrangeri

Exemplu

IssuedMedicationPrescriptionAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.206]

Utilizari (1):
  IssuedMedicationPrescriptionSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.206"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="RQO" (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="29305-0" Medicamente prescrise (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
effectiveTime1..1IVL_TSData prescriptiei (@value)
id2..2IIDoua componente de identificare, reprezentand serie reteta (@root="Serie", @extension - serie reteta), respectiv numar reteta (@root="Numar", @extension - numar reteta).
participant1..1Prescriber

Constrangeri

Exemplu

IssuedReferralAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.196]

Subclase: IssuedClinicalReferralAct, IssuedHomeCareReferralAct, IssuedLaboratoryReferralAct, IssuedMedicalDevicesReferralAct

Elementele de tip Issued*, respectiv Received* sunt elemente de relationare intre documente. Documentele in sine trebuie trimise individual utilizand propriul template, ca ulterior sa poata fi relationate prin intemediul elementelor de tip Issued (document emis in cadrul actului medical/documentului parinte), respectiv Received (document receptionat in vederea realizarii actului medical / documentului parinte).

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.196"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
effectiveTime1..1IVL_TSData trimiterii (@value - data trimiterii)
id2..2IIDoua componente de identificare, reprezentand serie trimitere (@root="Serie", @extension - serie trimitere), respectiv numar trimitere (@root="Numar", @extension - numar trimitere).
participant1..1SourcePhysicianParticipant

Constrangeri

Exemplu

KnownDiagnosisObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.29]

Utilizari (3):
  MedicalDevicesReferralAct
  
KnownDiagnosisOrganizer
  
HomeCareReferralAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.29"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="54531-9" Diagnostic cunoscut (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text0..1EDDescriere diagnostic
value1..1CDDiagnostic cunoscut
Valoare:
selectie din Set de valori Diag999

Exemplu

KnownDiagnosisOrganizer

[Organizer: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.35]

Utilizari (1):
  ClinicalReferralAct

Element care grupeaza diagnostice din categoria "Diagnostice cunoscute".

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.35"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryOrganizerValoare:
fixa @classCode="BATTERY" (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1ActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
statusCode1..1CSValoare:
fixa @code="completed"
component / observation1..*KnownDiagnosisObservation Element care contine informatii privind un anumit diagnostic din categoria "Diagnostice cunoscute".

Exemplu

LaborAndDeliveryObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.84]

Utilizari (1):
  AdultPhysiologicalHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.84"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="57074-7" Evolutia nasterii (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1EDNastere(neasistata, asistata, cezariana, evolutia nasterii sau complicatii la nastere)

Exemplu

LaboratoryReferralAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.32]

Superclase: ReferralAct

Utilizari (1):
  
LaboratoryReferralSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.32"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="57133-2" Trimitere paraclinica (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
effectiveTime1..1IVL_TSData trimiterii (@value - data trimiterii)
id2..2IIDoua componente de identificare, reprezentand serie trimitere (@root="Serie", @extension - serie trimitere), respectiv numar trimitere (@root="Numar", @extension - numar trimitere).
text0..1EDMotivul trimiterii
entryRelationship / observation1..1PresumptiveDiagnosisObservationDiagnostic

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="RSON"
entryRelationship / organizer1..1RecommendedServicesOrganizerElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / encounter1..1ReferralEncounter Informatii privind imprejurarile in care a fost elaborata trimiterea.

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

LaboratoryServiceObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.166]

Utilizari (1):
  LaboratoryServicesAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.166"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDCodul serviciului efectuat pacientului
Valoare:
fixa @code="22032-7" Servicii paraclinice (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
effectiveTime1..1IVL_TSData efectuarii serviciului (@value - data efectuarii)
value1..1CDCodul serviciului efectuat pacientului
Valoare:
selectie din Set de valori LaboratoryServices
entryRelationship / observation0..1MedicalServiceResultActElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

LaboratoryServicesAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.165]

Utilizari (1):
  LaboratoryServicesSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.165"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="22032-7" Servicii paraclinice (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
performer1..1PhysicianPerformer2
entryRelationship / observation1..*LaboratoryServiceObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Exemplu

MedicalDeviceLateralityObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.188]

Utilizari (1):
  MedicalDeviceObservation

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.188"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="20228-3" Tipul dispozitivului medical (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
value1..1CDTipul dispozitivului medical. Valori posibile: Drept, Stang
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalDeviceLaterality

Exemplu

MedicalDeviceObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.41]

Utilizari (1):
  MedicalDevicesOrganizer

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.41"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="9859-1" Dispozitiv medical (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
value1..1CDDispozitiv medical
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalDevices
entryRelationship / observation0..1MedicalDeviceLateralityObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation0..1MedicalDeviceProsthesisTypeObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Exemplu

MedicalDeviceProsthesisTypeObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.189]

Utilizari (1):
  MedicalDeviceObservation

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.189"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="9859-2" Tipul de proteza (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
value1..1CDTipul de proteza. Valori posibile: Definitiva, Temporara
Valoare:
selectie din Set de valori ProsthesisTypes

Exemplu

MedicalDevicesOrganizer

[Organizer: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.42]

Utilizari (1):
  MedicalDevicesReferralAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.42"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryOrganizerValoare:
fixa @classCode="BATTERY" (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1ActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
statusCode1..1CSValoare:
fixa @code="active"
component / observation1..*MedicalDeviceObservation

Exemplu

MedicalDevicesReferralAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.34]

Superclase: ReferralAct

Utilizari (1):
  
MedicalDevicesReferralSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.34"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="57133-4" Recomandare pentru dispozitive medicale (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
effectiveTime1..1IVL_TSData trimiterii (@value - data trimiterii)
id2..2IIDoua componente de identificare, reprezentand serie trimitere (@root="Serie", @extension - serie trimitere), respectiv numar trimitere (@root="Numar", @extension - numar trimitere).
text0..1EDMotivul trimiterii
entryRelationship / observation1..1KnownDiagnosisObservationDiagnostic

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="RSON"
entryRelationship / organizer1..1MedicalDevicesOrganizerElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / encounter1..1ReferralEncounter Informatii privind imprejurarile in care a fost elaborata trimiterea.

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

MedicalProcedure

[Procedure: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.153]

Utilizari (1):
  ProceduresAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.153"
@classCode1..1ActClassValoare:
fixa @classCode="PROC" (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentProcedureMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
effectiveTime1..1IVL_TSData efectuarii (@value)
text1..1EDRezultat, Interpretare, Recomandari, Observatii
code1..1CDProcedura medicala efectuata
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalProcedures
   >   qualifier1..1CR
       >   value1..1CDValoare:
selectie din Set de valori MedicalProcedureTypes

Constrangeri

Exemplu

MedicalServiceResultAct

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.163]

Utilizari (3):
  ClinicalServiceObservation
  
LaboratoryServiceObservation
  
HospitalServiceObservation

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.163"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="11313-4" Rezultat (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1EDRezultat / Interpretare / Recomandari / Observatii. Va contine informatia cu privire la rezultatul sau interpretarea aferenta serviciului medical efectuat pacientului
value0..1EDValori normale (de referinta)

Exemplu

MedicalSpecialityObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.195]

Utilizari (2):
  ClinicalReferralAct
  
IssuedClinicalReferralAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.195"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="34134-1" Specialitate medicala (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
value1..1CDSpecialitate medicala
Valoare:
selectie din Set de valori MedicalSpecialities

Exemplu

MedicalTreatmentReportedObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.95]

Utilizari (1):
  DiseaseOnsetReportedObservation

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.95"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="29551-1" Tratament medicamentos (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
text1..1EDTratament medicamentos. Medicatia curenta pentru simptomele declarate

Exemplu

MedicationAdministeredAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.120]

Subclase: AmbulatoryMedicationAdministeredAct, HospitalMedicationAdministeredAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.120"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
participant1..1Prescriber
entryRelationship / substanceAdministration1..*MedicationAdministeredSubstanceAdministrationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Exemplu

MedicationAdministeredSubstanceAdministration

[SubstanceAdministration: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.127]

Superclase: MedicationSubstanceAdministration

Utilizari (3):
  
AmbulatoryMedicationAdministeredAct
  
MedicationAdministeredAct
  
HospitalMedicationAdministeredAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.127"
@classCode1..1ActClassValoare:
fixa @classCode="SBADM" (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentSubstanceMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
effectiveTime1..1SXCM_TSData administrarii medicamentului (@value - data administrarii)
text1..1EDDoza si intervalul de administrare pentru respectivul medicament
consumable1..1MedicationConsumable
entryRelationship / observation1..1ActiveSubstanceObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1DiagnosisObservationDiagnosticul pentru care respectivul medicament este administrat

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1DrugConcentrationObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation0..1MedicationQuantityObservationVa contine cantitatea totala administrata din respectivul medicament

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1PharmaceuticalFormObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

MedicationConsumable

[Consumable: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.128]

Utilizari (3):
  MedicationPrescriptionSubstanceAdministration
  
MedicationSubstanceAdministration
  
MedicationAdministeredSubstanceAdministration

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.128"
manufacturedProduct1..1ManufacturedProduct
   >   manufacturedLabeledDrug1..1LabeledDrugAtunci cand denumirea comerciala a medicamentului nu este cunoscuta, elementul code nu se completeaza, iar acest element trebuie sa aiba forma <manufacturedLabeledDrug nullFlavor="UNK" />
       >   code0..1CEVa contine codul de medicament.
Valoare:
selectie din Set de valori Drugs

Exemplu

MedicationPrescriptionAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.183]

Utilizari (1):
  MedicationPrescriptionSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.183"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="RQO" (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="29305-0" Medicamente prescrise (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
effectiveTime1..1IVL_TSContine doua informatii obligatorii: data prescriptiei (effectiveTime.low - @value)
***Daca data prescrierii este mai mica de 06.06.2014 (20140606), atunci campul effectiveTime trebuie sa contina un element width care contine un atribut @value nenul si un atribut @unit = "z" reprezentand durata tratamentului inregistrata la nivel de reteta

id2..2IIDoua componente de identificare, reprezentand serie reteta (@root="Serie", @extension - serie reteta), respectiv numar reteta (@root="Numar", @extension - numar reteta).
participant1..1Prescriber
entryRelationship / substanceAdministration1..*MedicationPrescriptionSubstanceAdministrationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / encounter0..1PrescriptionEncounterElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1PrescriptionTypeObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

MedicationPrescriptionSubstanceAdministration

[SubstanceAdministration: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.184]

Superclase: MedicationSubstanceAdministration

Utilizari (1):
  
MedicationPrescriptionAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.184"
@classCode1..1ActClassValoare:
fixa @classCode="SBADM" (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentSubstanceMoodValoare:
fixa @moodCode="RQO" (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
effectiveTime0..1SXCM_TSData eliberarii (@value - data eliberarii)
text1..1EDDoza si intervalul de administrare pentru respectivul medicament
consumable1..1MedicationConsumable
participant0..1PharmacyParticipantFarmacia care a eliberat medicamentul
entryRelationship / observation1..1ActiveSubstanceObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1DiagnosisObservationDiagnosticul pentru care respectivul medicament este administrat

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation0..1DispensedQuantityObservationVa contine cantitatea totala eliberata din respectivul medicament

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1DrugConcentrationObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation0..1MedicationQuantityObservationVa contine cantitatea totala prescrisa din respectivul medicament

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1PharmaceuticalFormObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

MedicationQuantityObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.141]

Utilizari (2):
  MedicationPrescriptionSubstanceAdministration
  
MedicationAdministeredSubstanceAdministration

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.141"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="18818-1" Cantitate prescrisa (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
effectiveTime0..1IVL_TSDurata tratament - medicamente prescrise / administrate
value1..1PQCantitate (@value - valoare, @unit="unitati")

Constrangeri

Exemplu

MedicationSubstanceAdministration

[SubstanceAdministration: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.136]

Subclase: MedicationAdministeredSubstanceAdministration, MedicationPrescriptionSubstanceAdministration

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.136"
@classCode1..1ActClassValoare:
fixa @classCode="SBADM" (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
text1..1EDDoza si intervalul de administrare pentru respectivul medicament
consumable1..1MedicationConsumable
entryRelationship / observation1..1ActiveSubstanceObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1DiagnosisObservationDiagnosticul pentru care respectivul medicament este administrat

Elementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1DrugConcentrationObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"
entryRelationship / observation1..1PharmaceuticalFormObservationElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Exemplu

MenarcheObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.76]

Utilizari (1):
  AdultPhysiologicalHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.76"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="42798-1" Prima menstruatie (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
text1..1ED

Exemplu

MenopauseObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.77]

Utilizari (1):
  AdultPhysiologicalHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.77"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="42802-1" Menopauza (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
text1..1ED

Exemplu

NationalImmunizationCalendarObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.78]

Utilizari (1):
  ImmunizationAdministration

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.78"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="59779-1" Calendar national de imunizari (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
text1..1EDCalendar National de Imunizari Va contine informatii cu privire la Calendarul National de Imunizari in care vaccinul curent se regaseste

Exemplu

NewbornNutritionObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.79]

Utilizari (2):
  ChildPhysiologicalHistorySection
  
BirthSummarySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.79"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="42552-0" Alimentatie dupa nastere (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1EDAlimentatie dupa nastere (tip, durata)

Exemplu

NonMedicalTreatmentReportedObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.96]

Utilizari (1):
  DiseaseOnsetReportedObservation

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.96"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="29551-2" Tratament nemedicamentos (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
text1..1EDTratament (nemedicamentos) administrat pacientului pentru simptomele declarate

Exemplu

OutpatientEncounter

[Encounter: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.118]

Utilizari (1):
  OutpatientEncountersSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.118"
@classCode1..1ActClassValoare:
fixa @classCode="ENC" (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentEncounterMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
effectiveTime1..1IVL_TSData vizitei (@value - data vizitei)
id1..1IINumarul vizitei (@root="nrVizita", @extension - numar vizita)

Constrangeri

Exemplu

PharmaceuticalFormObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.137]

Utilizari (3):
  MedicationPrescriptionSubstanceAdministration
  
MedicationSubstanceAdministration
  
MedicationAdministeredSubstanceAdministration

Forma farmaceutica a medicamentului.

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.137"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="52809-1" Forma farmaceutica (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
value1..1CDForma farmaceutica a medicamentului. Valoare din nomenclator - Medicamente (SIUI) - Forma farmaceutica
Valoare:
selectie din Set de valori PharmaceuticalForms

Exemplu

PharmacyParticipant

[Participant2: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.138]

Utilizari (1):
  MedicationPrescriptionSubstanceAdministration

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.138"
@typeCode1..1ParticipationTypeValoare:
fixa @typeCode="PRF"
participantRole1..1ParticipantRole
   >   id1..1IIIdentificatorul farmaciei care a eliberat (@root="CUI", @extension - CUI farmacie)
   >   playingEntity1..1PlayingEntity
       >   desc1..1EDNumele farmaciei

Constrangeri

Exemplu

PhysicalExercisesObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.81]

Utilizari (1):
  SocialHistorySection

Mod de viata cu privire la exercitii fizice

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.81"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="66286-6" Exercitii fizice (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1ED

Exemplu

PhysicianAssignedEntity

[AssignedEntity: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.170]

Utilizari (1):
  PhysicianPerformer2

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.170"
id1..1IICod parafa medic (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
assignedPerson1..1AssignedPerson

Constrangeri

Exemplu

PhysicianParticipantRole

[ParticipantRole: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.109]

Utilizari (1):
  DischargePhysicianParticipant

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.109"
id1..1IICod parafa medic (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
playingEntity1..1PhysicianPlayingEntity

Constrangeri

Exemplu

PhysicianPerformer2

[Performer2: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.169]

Utilizari (5):
  HospitalServicesAct
  
ClinicalServicesAct
  
ProceduresAct
  
LaboratoryServicesAct
  
ChildPeriodicAssessmentAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.169"
assignedEntity1..1PhysicianAssignedEntity

Exemplu

PhysicianPlayingEntity

[PlayingEntity: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.82]

Utilizari (3):
  PrescriberRole
  
PhysicianParticipantRole
  
ClinicalTrialPrescriberRole

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.82"
name1..1PNNumele medicului Valoare din Registrul de Medici - Nume si Prenume

Constrangeri

Exemplu

PregnancyEvolutionObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.83]

Utilizari (1):
  AdultPhysiologicalHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.83"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="10162-6" Evolutie sarcini (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text1..1EDSarcini (evolutia sarcinii)

Exemplu

Prescriber

[Participant2: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.85]

Utilizari (6):
  AmbulatoryMedicationAdministeredAct
  
ImmunizationAdministration
  
MedicationAdministeredAct
  
IssuedMedicationPrescriptionAct
  
MedicationPrescriptionAct
  
HospitalMedicationAdministeredAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.85"
@typeCode1..1ParticipationTypeValoare:
fixa @typeCode="ATND"
participantRole1..1PrescriberRole

Exemplu

PrescriberRole

[ParticipantRole: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.86]

Subclase: ClinicalTrialPrescriberRole

Utilizari (1):
  
Prescriber

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.86"
id1..1IIParafa medicului (@root="Parafa", @extension - parafa medic)
playingEntity1..1PhysicianPlayingEntity

Constrangeri

Exemplu

PrescriptionEncounter

[Encounter: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.139]

Utilizari (1):
  MedicationPrescriptionAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.139"
@classCode1..1ActClassValoare:
fixa @classCode="ENC" (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentEncounterMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
effectiveTime0..1IVL_TSData din registrul de consultatii al medicului (@value - data registru)
id0..1IINumarul din registrul de consultatii al medicului (@root="NrRegCons", @extension - nr. din registru)

Constrangeri

Exemplu

PrescriptionTypeObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.140]

Utilizari (1):
  MedicationPrescriptionAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.140"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="29305-1" Tip prescriere (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.3.3368.6.26 OtherSectionCodes)
value1..1CDTip reteta. Valoare din nomenclator Tipuri de retete (cod si nume)
Valoare:
selectie din Set de valori PrescriptionTypes

Exemplu

PresumptiveDiagnosisObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.30]

Utilizari (2):
  ClinicalReferralAct
  
LaboratoryReferralAct

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.30"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_ActMoodDocumentObservationValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="44833-2" Diagnostic prezumtiv (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
text0..1EDDescriere diagnostic
value1..1CDDiagnostic
Valoare:
selectie din Set de valori Diag999

Exemplu

ProceduresAct

[Act: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.159]

Utilizari (1):
  ProceduresSection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.159"
@classCode1..1x_ActClassDocumentEntryActValoare:
fixa @classCode="ACT" Act (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1x_DocumentActMoodValoare:
fixa @moodCode="EVN" Event (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.1001 HL7ActMood)
code1..1CDValoare:
fixa @code="47519-4" Proceduri medicale efectuate (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC)
performer1..1PhysicianPerformer2
entryRelationship / procedure1..*MedicalProcedureElementul 'entryRelationship' contine un atribut obligatoriu 1..1:
@typeCode="COMP"

Constrangeri

Exemplu

ProceduresHistorySummaryObservation

[Observation: templateId 2.16.840.1.113883.3.3368.10.88]

Utilizari (1):
  PersonalPathologicalHistorySection

Descriere

NumeCardinalitateTip de dateDocumentatie
templateId1..1IIValoare:
fixa @root="2.16.840.1.113883.3.3368.10.88"
@classCode1..1ActClassObservationValoare:
fixa @classCode="OBS" Observation (Sistem de codificare: 2.16.840.1.113883.5.6 HL7ActClass)
@moodCode1..1